sabato 27 ottobre 2018

QUADRETTI DI UN PICCOLO MONDO ANTICO Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici e Chirurghi della Provincia di Perugia n 3/2018

Quadretti di un piccolo mondo antico

Sono stato indeciso sino all'ultimo se pubblicare queste pagine. Per qualcuno potranno sembrare poco pertinenti, ma sto vivendo una fase della vita in cui i ricordi del passato, purtroppo, hanno molto più spazio dei progetti per il futuro e poi, con questo "amarcord", riaffiora un periodo della mia vita, anzi, della vita di molti di noi, medici con i capelli grigi e pertanto è un po' come un parlare di storia della medicina. Una storia della medicina minore, certo!  Storia di un periodo. Periodo del nostro inizio, periodo in cui andavamo con un passo più lento e che ricordiamo con un senso di nostalgia poiché coincide con la nostra giovinezza che non c'è più, come questo piccolo mondo antico.
Siamo a casa mia, alla fine di una cena consumata fra colleghi amici, coetanei. Come di solito accade, le mogli si alzano per collocarsi in una parte dell'ambiente per parlare di cose loro mentre noi restiamo ancora a tavola per parlare di cose nostre, magari davanti a qualche bottiglia di buon distillato. Si sa! Alla fine di un convivio, soprattutto se si è ben mangiato e ben bevuto lo scambio comunicativo è facilitato. Un collega prende il suo smartphone e ci fa vedere un filmato in cui ha ripreso un suo paziente  dentro il letto, durante una visita domiciliare. E' un ultranovantenne con il volto scarno che parla  gesticolando in un dialetto perugino stretto e con una mimica facciale che tradisce grande emozione per quello che racconta. Ha in testa quelle papaline bianche da notte che non vedevo più da decenni ed indossa, per quello che posso intuire , quei vecchi camicioni, anche questi divenuti rarità, tutti di un pezzo, senza bottoni, lunghi sino alle caviglie. Ecco! E' bastato questo filmato realizzato dal collega per documentare una realtà che sta sparendo, per far riaffiorare tutto un mondo che avevo  dimenticato.
Mi rivedo al volante della mia Fiat 127, obbligatoriamente vestito con giacca e cravatta, la borsa da medico che odora ancora di cuoio e che vado girando per Perugia, città e campagna. Alla fine degli anni'70 le visite domiciliari erano molte. La vaccinazione antinfluenzale era ancora un concetto astratto e pertanto nei mesi invernali con il picco epidemico, talvolta eri anche costretto a far saltare qualche seduta ambulatoriale...i malati a casa avevano la precedenza e nessuno si sognava di protestare se aveva fatto un viaggio a vuoto per venire a studio. Andavi per le scale e gli ascensori dei condomini dei nuovi palazzi di periferia. Percorrevi i vicoli dei rioni cittadini: allora il centro era abitato da famiglie "normali". Correvi lungo le strade bianche di campagna per arrivare ai casolari dove stava morendo l'ultimo sprazzo di civiltà contadina.
E' gennaio e m’inoltro preoccupato lungo una carrareccia che mi dovrebbe portare a casa di pazienti che non conosco, di un collega che sto sostituendo. La strada e tutti i campi circostanti sono ricoperti da una coltre di brina gelata tale da far sembrare che sia nevicato. Arrivo nell'aia di un tipico casolare umbro: edificio a corpo unico, senza terrazze, con le scale esterne che salgono alla loggia in cui un'anziana signora, vestita di scuro con il fazzolettone annodato intorno al collo che le copre la testa, guai a chiamarlo bandana, mi fa cenno di salire. Da qui accediamo all'ingresso dell'abitazione che è costituito dal classico cucinone immenso, con camino appoggiato alla parete capace di contenere al suo interno anche posti a sedere. Il fuoco è acceso, ma manca il paiolo annerito che di solito penzola dal gancio. Anche Il tavolo al centro dell'ambiente è grandissimo, ma le seggiole sono solo quattro o cinque. Il piano della vecchia madia dove una volta si faceva il pane  è ricoperto da una tovaglia di plastica con sopra il televisore: evidente segno che si era persa questa abitudine. Su una parete appesa al chiodo vedo la doppietta per la caccia con tanto di cartuccera e "catana". " Dottorino! Adesso le faccio strada per andare da mio marito che ha la febbre da diversi giorni. Poi ha tanta tosse che abbaia come un cane". Percorriamo un tratto di un lungo corridoio senza finestre che è completamente al buio, illuminato solo in questa parte iniziale da una fioca lampadina. Mi spiegò poi che, oramai erano rimasti solo loro due e non conveniva certo sprecare la luce per illuminare  zone che non usava più nessuno. Entriamo in camera da letto, gelida, senza riscaldamento di sorta. Mentre la donna apre gli scuri delle finestre per far luce  mi compare un mondo in cui sembra che il tempo si sia fermato. Il letto altissimo, con la testiera e pediera in ferro battuto nero intrecciato. Il pianale del comò, in marmo grigio come quello dei comodini, è occupato al centro da una scatola metallica lavorata sopra un centrino ricamato con punto francescano. Da un lato, una cornice con una vecchia foto di un mezzo busto di un giovane con cappello e baffi all'umbertina, con a fianco una donna con un colletto di pizzo e i capelli acconciati a cipolla alla vecchia maniera. Sull'altro lato del comò fanno bella figura: una foto con il volto di una neonata con davanti dei fiori finti , la palla di vetro con neve con la miniatura di una basilica che non riconosco,  una spazzola per capelli con infilato un pettine. Mi avvicino al letto, dove intanto il malato, che dormiva profondamente, sbadigliando, sta prendendo contatto con la realtà. Appena mi vede mi guarda sospettoso, d'altronde aspettava forse il suo medico, e mi dice che quella di chiamarmi era stata un'idea della moglie perché lui non ne vedeva la necessità. Man mano che mi avvicino a lui il profumo di spigo emanato dalle ruvide lenzuola di flanella e dai copricuscini diventa più forte. Indossa la papalina da notte e un pesante camicione di lana ruvida che tira su aiutato dalla moglie che scuote la testa in senso di disapprovazione. Mentre mi avvicino a lui per raccogliere l'esame obiettivo faccio attenzione a non urtare il comodino sopra il quale fa bella mostra una dentiera completa di tutte e due le arcate a bagno dentro un bicchiere d'acqua. Completo la visita misurando i valori pressori:170 su 90.." benissimo" mi dice " 100 più gli anni...per me che ne ho più di 80, va alla grande!".
Lo rassicuro sul fatto che non ho riscontrato nulla di preoccupante. Per fraternizzare gli chiedo come va la caccia e lui mi risponde che oramai si limita a tirare a qualche merlo intorno a casa perché le gambe non lo assistono...tanto per passare un po' il tempo. Mi congedo da lui seguendo la moglie in cucina che mi offre un telino anche esso di ruvida flanella insieme ad una profumata e verde saponetta " Palmolive" per lavarmi le mani direttamente sullo "sciacquaio" del cucinone. Mentre mi accingo a scrivere le ricette le chiedo come era la vita lì e mi racconta come in quella casa vivessero sino a non tanto tempo prima tre fratelli con le rispettive famiglie insieme ai vecchi genitori e come suo marito fosse l'ultimo dei tre, i primi due erano oramai morti. La casa, in passato, risuonava di grida ed urla in quanto ogni famiglia aveva messo al mondo tre o quattro figli ora sparsi per quasi tutta l'Umbria. Erano una delle famiglie di mezzadri più importanti della zona che arrivava a produrre oltre 100 quintali di grano. Non si poteva fare il conto delle mucche e dei vitelli che erano capaci di allevare, per non parlare dei maiali e degli animali da cortile, ma la vita cambia e i giovani avevano preferito studiare o lavorare in fabbrica e così tutto era finito. " Siamo rimasti solo noi due, aspettiamo serenamente la morte che non starà tanto a venire". Mi ha congedato con queste parole, mentre mi allungava una busta con le uova fresche,  chiedendomi scusa  per  il fatto che erano poche, ma: “Con questo freddo le galline non "fetano!" Non ho saputo più nulla di loro. Mentre stavo rivedendo questo film le risa e le esclamazioni dei colleghi mi hanno riportato al presente. Ognuno stava dicendo la sua. " Vi ricordate quando andavamo a domicilio di notte e non si vedeva un tubo perché sul lampadario era accesa solo una lampadina in quanto le altre erano state lievemente svitate per non far fare contatto e risparmiare così  energia elettrica? Per poter vedere qualcosa, dovevamo spesso salire sul letto, magari anche togliendoci le scarpe per avvitarle perché facessero contatto!". " Vi ricordate quando visitavamo qualche ragazzino cui non avevano fatto la doccia o il bagno perché febbricitante e per questo era stato  tutto "imborotalcato" come un pesce da friggere in padella? Oppure quando andavi al bagno di una famiglia e per lavarti le mani e ti allungavano la saponetta del bidet piena di peli? E quando trovavi un fiocchetto rosso cucito sulle canottiere o magliette a significare che erano andati dalla fattucchiera per farsi togliere il malocchio?
 I ricordi e gli aneddoti si susseguono fra l'ilarità e l'allegria del gruppo. Poi cominciano a rallentare, le pause si fanno più frequenti e prolungate e piano piano senza rendersene conto all'inizio,  a questa atmosfera festaiola subentra una nuova aria, una nuova emozione.....la tristezza per questo piccolo mondo antico che è sparito, come a breve spariremo anche noi.




sabato 7 luglio 2018

SIAMO ARRIVATI ALL'ERA DELLO SMARTDOCTOR! Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medicie Chirurghi della Provincia di Perugia n.2/2018

SIAMO ARRIVATI ALL'ERA DELLO SMARTDOCTOR!

 Tutte le mattine mi sveglio al suono del mio smartphone che giace in ricarica  sul comodino. Tocco con un dito il vetro del suo display e questo si tacita. Vado, sbadigliando, in cucina per preparare il mio tè e mentre aspetto che sia pronta la bevanda e sto prendendo contatto con la realtà sento venire dalla camera il caratteristico "suonino" di qualche notifica che sta arrivando al mio cellulare. Bevo il mio tè, torno in camera e con gesto quasi automatico prendo lo smartphone e vado al bagno dove il rito mattutino prosegue con la fisiologica seduta mentre scorro le videate. Per prima cosa scarico la posta elettronica cancellando tutto lo spam e quello che non mi interessa, mi soffermo su quei tre o quattro messaggi utili e già qui trovo qualche richiesta di prescrizioni o referti di accertamenti " scannerizzati" ed inviati. Una giratina veloce su FaceBook per vedere se c'è qualche post intelligente o notizia o gossip degno di nota e poi vado ad aprire le notifiche che seguitano ad arrivare. Qui domina il regno di WhatsApp con messaggi di testo che richiedono ricette, oppure dettagliate descrizioni di sintomi con la speranza di una diagnosi " al volo", ma non mancano foto di dimissioni da reparto ospedaliero e foto di papule e neoformazioni cutanee  che pretendono di essere interpretate on-line.
Se si tratta di un lunedì o di un giorno post festivo le notifiche seguitano ad arrivare in discreta quantità anche durante il tragitto verso l'ambulatorio. Qui dopo aver acceso il computer con la cartella, o meglio, con il data base gestionale dei dati clinici dei pazienti, ascolto tutti i messaggi vocali della segreteria telefonica e contemporaneamente stampo o invio via email tutte le richieste che sono state dettate in orario di chiusura dello studio.
Voglio precisare, inoltre, che durante tutto questo bombardamento ho risposto anche a qualche  telefonata dispensando consigli, valutare se dover fare una  vista domiciliare o magari dover rispondere anche a qualche collega che chiedeva supporto sindacale.
Che significa essere smart? E' un aggettivo preso in prestito come al solito dal vocabolario inglese che tradotto alla lettera vuol dire: intelligente, veloce, brillante, abile. Pertanto quando diciamo che una persona è smart la intendiamo come una persona intelligente, veloce nell'apprendere e abile nel rispondere alle novità e agli stimoli del mondo esterno come capita di dover fare sempre più nella vita contemporanea. Smart pertanto è sinonimo di adattamento, di competitività nell'adeguarsi alle nuove realtà evolute che la tecnologia ci sta offrendo.
Essere smart, nel caso nostro, significa lavorare in una modalità di connessione continua e, volendo essere più precisi, significa anche  essere multitasking. Anche quest'ultima parola è mutuata dal vocabolario inglese che indica nel linguaggio informatico un programma operativo capace di usare più applicazioni contemporaneamente: in modo traslato si riferisce alla modalità di lavorare facendo più cose quasi contemporaneamente.
Allora! Senza addentrarci in questioni profonde di neuroscienze, di psicologia e di sviluppo lavorativo, cosa di cui non ho certo la competenza, cerchiamo di capire meglio questa realtà, come si stia sempre più affermando e quali siano le conseguenze e quali potrebbero essere gli scenari futuri.
Ho fatto, su questo argomento, il copia incolla di alcune affermazioni che ho trovato nel web, ve le propongo. La prima è di Earl Miller, neuroscienziato del Massachusetts Institute of Technology di Boston:
“Il nostro cervello “non è cablato bene” per il multitasking. Quando la gente pensa di fare multitasking, in realtà sta solo illudendo se stessa, passando da un compito a un altro molto rapidamente. Ogni volta che lo fa, c’è un costo cognitivo, ma si è visto che il cervello è molto bravo in questo business dell’illusione.”
Nicholas Carr nel suo libro " Internet ci rende stupidi?" afferma:
"Non è l'informazione in sé a “istupidirci”, ma l'intensità con cui siamo gettati nel flusso. Nemmeno dieci anni fa era l'epoca dei computer e delle email. Oggi giriamo con lo smartphone e viviamo sui social-network. Il nostro cervello è malleabile. Se viene bombardato da distrazioni e interruzioni continue, si adatta di conseguenza. Non siamo in grado di finire una cena senza controllare il cellulare, siamo sempre più in balia del flusso di informazioni, più distratti che mai. Gli effetti? L'attenzione diventa frammentaria, siamo meno capaci di riflettere e di pensare in profondità. Anche la memoria ne risente".
Già queste due considerazioni fanno molto riflettere sui concetti di smart e multitasking e le conseguenze che ne derivano che alla fine consistono in un disturbo della concentrazione, in una diminuzione della memoria con una maggior facilità di errore. Sembra poi che il multitasking aumenti la produzione di cortisolo e di adrenalina, ormoni che stimolano continuamente il cervello con il suo possibile  indebolimento. Il multitasking "crea inoltre un circolo vizioso di dipendenza dalla dopamina, premiando il cervello a perdere la concentrazione e a cercare stimoli esterni" (Daniel J. Levitin, direttore del Laboratory for Music, Cognition and Expertise alla McGill University). Ecco pertanto spiegata la modalità quasi compulsiva nello stare a digitare con lo smartphone girovagando nei social e nei gruppi WhatsApp! Nel non saper resistere alla tentazione di aprire il messaggino che hai sentito notificare al tuo telefono! E allo stesso tempo ti spieghi come spesso tutto questo alla lunga crei nervosismo, affaticamento e nel caso nostro predisponga al bornout e all'errore. Per evitare tutto ciò, la cosa più logica da fare sarebbe quella di tenere lo smartphone spento oppure cancellare tutte le App che permettano l'invio di messaggi, ma non è così semplice! Quante volte sono io stesso che chiedo al paziente di fotografare ed inviarmi il referto di un esame che non riesce a leggere? Oppure: lo scorso mese sono riuscito ad evitare una multa dalla Polizia Stradale che mi aveva fermato per un controllo, facendomi inviare da mia moglie, tramite WhatsApp, la foto della patente di guida che avevo dimenticato a casa. Allora? Senza dubbio non me la sento di giungere ad una conclusione perché non ho la sfera di cristallo  per poter vedere nel futuro, ma certo che, nonostante gli psicologi e i neuroscienziati siano abbastanza d'accordo nello stigmatizzare i rischi e i pericoli della pratica smart e multitasking è altrettanto vero che lo sviluppo tecnologico ha influito e influirà sempre più nel nostro modo di vivere, e nel modo di relazionarsi e comunicare. Nessuno può prevedere con certezza l' evoluzione e i cambiamenti  sociali che ne deriveranno,  e come questi, ragionando poi in un'ottica cibernetica, si riverbereranno sulla plasticità neuronale del nostro cervello. Mentre scorre il tempo, infatti, le società evolvono i loro usi e costumi insieme alla tecnologia che a loro volta, per un principio autopoietico e di omeostasi, fanno rigenerare  e riorganizzare la materia vivente stessa e forse, mentre sto scrivendo questo stesso editoriale, tale riorganizzazione è già avvenuta.... questo editoriale, pertanto, forse è già superato.







sabato 24 marzo 2018

Evidence Based Medicine, Real Life Medicine, Real World Evidence: da dove partire e dove arrivare? Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei medici della Provincia di Perugia n 1/18

Evidence Based Medicine, Real Life Medicine, Real World Evidence: da dove partire e dove arrivare?

Sono perfettamente consapevole che mi sto addentrando in un argomento per me poco consueto e per certi aspetti anche abbastanza ostico. Non nascondo che sono sempre stato poco affascinato dai numeri e dalle cosiddette scienze della natura mentre invece, forse per predisposizione familiare, sono sempre stato più ben disposto per le cosiddette scienze umane. Anche la scelta di fare il medico di famiglia, in un periodo in cui era ancora abbastanza possibile poter scegliere quale professione medica fare, riflette questa mia inclinazione più rivolta alla relazione, a contestualizzare in un'ottica di vita reale i problemi di salute di un essere umano cercando di mediare, quanto più possibile, tra la soggettività del singolo e la presunta oggettività della medicina come scienza e disciplina.
Innanzitutto premetto che ho sempre visto e giudicato positivamente, per quel poco che può contare il mio giudizio, la Medicina Basata sull'Evidenza: come poter rinunciare ai risultati degli studi clinici randomizzati e controllati che hanno l'obiettivo di validare gli esiti di un intervento farmacologico o di una terapia?
La mia memoria torna indietro nel tempo. Ai tempi delle calcitonine spry nasali, alle citicoline che ringiovanivano il cervello e ai gangliosidi che ricostruivano la guaina melinica delle fibre nervose rovinata da Herpes Zoster e compressioni meccaniche. Ai tempi in cui in Italia bastava che qualche clinico blasonato presentasse una ricerca su una ventina di pazienti senza nessun gruppo di controllo e il farmaco veniva registrato e rimborsato dal SSN. Con l'avvento dell'EBM questo scempio è finito e adesso se un nuovo farmaco viene commercializzato ha superato senza dubbio il vaglio delle prove di efficacia. Non tutti i problemi però sono stati risolti. Sappiamo tutti che i pazienti arruolati nei clinical trials sono dei pazienti che possiedono alcune caratteristiche precise: giovani adulti, maschi, in mono terapia e in mono patologia. Sono pazienti che nel 2018 e alle nostre latitudini quasi non esistono più, per cui ogni volta che vedo la terapia di un mio paziente medio, ultraottantenne, con quattro o cinque malattie e che prende sei o sette farmaci, faccio mille scongiuri perché non sono assolutamente in grado di sapere quali potranno essere le conseguenze reali di tali misture nel lungo periodo. Per fortuna nostra, fatemi dire cinicamente, che essendo tutti di età avanzata, l'osservazione nel lungo periodo rimane molto spesso  un concetto teorico.
S’inizia, pertanto, a parlare sempre più degli studi di Real Life che in pratica sono dei registri in cui sono riportati i dati delle cartelle cliniche di migliaia di pazienti reali contenuti in grandi data base. I dati provenienti dai registri permettono
di avere informazioni rilevanti su grandi numeri e per tempi anche prolungati, a volte per oltre dieci anni (studi longitudinali). Ogni paziente è registrato con tutti i suoi dati clinici, le sue comorbidità e la sua eventuale politerapia ed è possibile pertanto fare una fotografia sulla reale efficacia del farmaco in termini di miglioramento clinico, di monitoraggio di eventuali effetti collaterali che non si erano presentati durante la sperimentazione. Per questo motivo gli studi osservazionali condotti in contesti real life rappresentano un importante complemento agli studi controllati randomizzati.
Sono indispensabili soprattutto per le patologie croniche che richiedono  terapie croniche, per valutare quanto ci si guadagni in termini di sopravvivenza e quanto queste terapie siano tollerate. Volendo semplificare con l'EBM si valuta l'efficacy, l'efficacia in condizioni ideali, mentre con l'RWE si valuta l 'effectiveness, l'efficacia in condizioni reali.
Per dovere di precisione, sul documento (Aprile 2017)  Real World Evidence: considerazioni e proposte da un network di società scientifiche, (https://sifwebsite.s3.amazonaws.com/uploads/position_paper/attachment/135/sif_position_paper_rwe_apr17.pdf) leggo che " le fonti dal mondo reale sono molteplici: trial clinici pragmatici, ovvero studi clinici randomizzati che, con l’obiettivo di mimare le condizioni di vita reale, utilizzano criteri di inclusione/esclusione dei pazienti meno rigidi rispetto ai convenzionali RCT preregistrativi, e considerano esiti il cui impatto clinico sia più vicino possibile a quello osservato nella pratica clinica.
Dati osservazionali da studi di coorte prospettici che, rispetto agli RCT, non prevedono la randomizzazione dei pazienti ma, per il resto ne conservano principi, metodi ed obiettivi.
Tali fonti hanno due caratteristiche: presuppongono la raccolta prospettica dei dati (ovvero quando lo studio è pianificato non si sono ancora verificati né l’esposizione alle cure né gli esiti di interesse) e sono fonti primarie (ovvero i dati sono raccolti per rispondere ad uno specifico quesito clinico)......Diverso è il discorso per le altre fonti di RWD quali: flussi correnti propri del SSN (i cosiddetti database amministrativi) che includono i flussi con i quali regioni e provincie autonome amministrano il sistema di rimborsi ai servizi accreditati dal SSN che erogano le cure, ad esempio il database su: la farmaceutica territoriale, le prestazioni di assistenza farmaceutica in distribuzione diretta, le schede di dimissione ospedaliera, gli accessi in pronto soccorso, le prestazioni ambulatoriali, altri tra i quali l’assistenza al parto (scheda CEDAP), le vaccinazioni e ogni altra forma di assistenza garantita dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), i flussi relativi ai dispositivi medici nell’ambito della Classificazione Nazionale dei Dispositivi Medici
 Altre fonti istituzionali come i registri AIFA dei farmaci sottoposti a monitoraggio, surveys ISTAT (indagini multiscopo, indagini sullo stato di salute, censimento di popolazione), registri e surveys gestiti dall’Istituto Superiore di Sanità (registri patologie, indagini sullo stato di salute), database curati/gestiti da INAIL, INPS;
 Fonti non istituzionali tra le quali registri di patologia con base di popolazione, ambulatoriale o ospedaliera, surveys campionarie, networks di medici di medicina generale e di pediatri di libera scelta, ecc.
Rimando alla lettura completa di questo interessante documento per approfondire i problema dei dati della vita reale: vantaggi, criticità, limiti e validità, ma è chiaro che oramai si stanno creando dei Big Data che sono e saranno sempre più una fonte infinita di informazioni da cui trarre poi comportamenti e scelte.
Un dato che emerge in maniera costante, prepotente e quasi monotona dalla disamina di tali  fonti è quello della scarsa aderenza alla terapia farmacologica da parte dei pazienti. Il dato è globale e costituisce quasi un'emergenza. Già nel 2003 l'Organizzazione Mondiale della Sanità aveva pubblicato un report in cui si sottolineava come nei paesi occidentali l'aderenza alle terapie croniche non superasse il 50% e a distanza di diversi anni la situazione non sembra migliorare. I dati italiani Osmed ( osservatorio sull'impiego dei medicinali) relativi al 2011 indicano come l'aderenza alla terapia dell'ipertensione arteriosa non superi il 58% in pazienti sani, per non parlare  poi della terapia anti dislipidemica che non arriva al 32% in soggetti con rischio moderato, mentre si attesta al 48% con rischio alto.
Difronte a questi numeri, l'indicazione più logica da trarre sarebbe quella investire  energie e risorse per far in modo che i pazienti aderiscano alle indicazioni terapeutiche dei propri medici. Che ti fanno invece oltre oceano? Nel mese di novembre u.s. al congresso dell'American Haert Association vengono presentate e pubblicate in contemporanea su Hypertension e  Journal of the American College of Cardiology,  le nuove linee guida sull’ipertensione americane (AHA, ACC) che abbassano il livello di normalità, non più 140/90, ma a 120/80 mmHg.
Le stime che vengono fatte, sono un aumento della popolazione ipertesa rispetto a quella totale dal 32% al 46%, gli ipertesi sotto i 45 anni triplicheranno e sempre in questa fascia di età raddoppieranno le donne considerate affette da ipertensione.
 Non sono assolutamente in grado di poter entrare nel merito degli studi ONTARGET e SPRINT che hanno condizionato tale cambiamento, ma volevo fare alcune considerazioni.
I fautori di tali nuove linee guida rispondono all'accusa di favoreggiamento delle case farmaceutiche con il fatto che viene proposto solamente il consiglio di cambiare stile di vita al rilievo di questi nuovi valori. Grazie! Non credo che ci sia medico al mondo che non proponga questo in prima istanza, ma poi? Per quelli che già sono in terapia? Ci dovremo comunque adeguare con l'impiego di ulteriori farmaci. Tutti sappiamo quanto sia piuttosto facile abbassare la pressione da 180 a 150, ma quanto poi non sia molto semplice scendere ulteriormente sotto i 140, pensiamo poi arrivare a 120! Come pensiamo che sarà l'aderenza?
Lasciatemi proseguire con qualche mia  "divagazione" ( come le chiamano spesso, per prendermi in giro alcuni miei amici colleghi) epistemologica. La EBM è un tipico esempio di metodo scientifico induttivo, dal latino inductio, dal verbo induco, termine che significa letteralmente "portar dentro", ma anche "chiamare a sé", "trarre a sé", è un procedimento che partendo da singoli casi particolari cerca di stabilire una legge universale. Detto in altre parole  poggia su un paradigma teorico che la realtà debba essere scoperta per mezzo di esperimenti e ricerche sempre più precisi e misurabili.
Come si collocano, invece, i dati della RWE? Non è semplice dirlo! Partiamo da una mole di dati, da un elenco di numeri e situazioni allineati per categorie rigide: età, sesso, malattie codificate secondo una classificazione internazionale, farmaci e tutta un'altra serie di registrazioni cui bisogna dare un senso, un significato che permetta poi un'inferenza. Che cosa sono però in estrema analisi questi numeri? Che cosa rappresentano se non uomini con tutti gli attributi propri dell'umanità? Potremmo, pertanto, considerare qualsiasi numero di queste liste  come una sintesi di un'intera vita, o di un periodo della vita di un essere umano con tutte le sue paure, ansie, errori, speranze, incertezze...ma vere, concrete, spaccati di vita reale. E allora? Quale il senso, quale indicazione è possibile ricavare? Meglio. Quale approccio dovremmo usare per interpretare questi numeri che sono espressione di esseri viventi? Forse, come suggerisce Gregory Bateson, si dovrebbe procedere per "abduzione" che è una forma di ragionamento per cui" una somiglianza tra due termini propone ulteriori somiglianze", la capacità di mettere in parallelo diverse forme o pattern e di individuare nuove similitudini. Volendo essere sintetici potremmo dire che l'abduzione parte da alcuni fatti di vita reale, prendiamo il dato di aderenza nel nostro caso, e cerca attraverso analogie e metafore di trovare delle regole, delle relazioni che riescano a spiegarli, in pratica a formulare  una teoria a ritroso e forse questa è l'unico approccio possibile per poter spiegare fenomeni complessi quali il comportamento umano. Concedetemi a questo punto di chiudere con una provocazione. E' giusto in un 'ottica abduttiva che origina dalla vita reale l'avere abbassato i livelli di normalità dei valori pressori?





mercoledì 22 novembre 2017

"A. F. T. COMMUNITY CARE, APPROCCIO SISTEMICO : sogni e utopie o realtà dietro l'angolo?" Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici della provincia di Perugia n.3/4 2017

 A. F. T. Community Care, Approccio Sistemico: sogni e utopie o realtà dietro l'angolo?

Il mese di Luglio u.s. la Regione dell'Umbria ha deliberato il nuovo accordo integrativo regionale, la: " Riorganizzazione della Medicina Generale e Continuità Assistenziale H24: l'Aggregazione Funzionale Territoriale  ( AFT)".
Tale accordo è la normale evoluzione della legge Balduzzi del 2012, del Patto della Salute siglato dallo Stato e dalle Regioni nel 2014, dei piani nazionale e regionali  della cronicità: tutta una serie di normative, insomma,  nate  per garantire la sostenibilità del SSN di fronte alle  sfide che ci stanno aspettando. Dovremmo essere, infatti, tutti consapevoli dei problemi che derivano dall'invecchiamento generale della popolazione, dai costi sempre più crescenti dell'assistenza e dalla necessità di dover tendere sempre più a una medicina umanizzata e che tenga il malato al centro di tutto il sistema. Sarebbe piuttosto inutile dover ripercorrere ora l'intero iter legislativo ed entrare nei particolari dell'accordo, quello che mi preme è di sviluppare una sintesi per  ipotizzare degli scenari che potrebbero essere realizzati partendo da questo contesto.
Cerchiamo di immaginare la solita "rete" i cui nodi sono costituiti da queste AFT che altro non sono che una ventina di medici, generali e di continuità assistenziale, che avendo a disposizione un sistema informativo con la condivisione dei dati clinici, assistono circa 30.000 cittadini 24 ore al giorno  7 giorni su 7. Ogni medico e medicina di gruppo mantiene il proprio studio e la titolarità dei propri. Sono previsti almeno 2 infermieri e è  prevista anche una reperibilità ambulatoriale h12 dalle 8 alle 20 e dalle 8 alle 14  di sabato in ogni AFT .In maniera più specifica i compiti dell’AFT sono:
assicurare, a tutta la popolazione in carico ai MMG i livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA), partecipare all’implementazione di attività di prevenzione sulla popolazione, favorendo l’engagement della persona con cronicità e la promozione di corretti stili di vita che coinvolgano tutta la popolazione, aderire ai programmi di sanità d’iniziativa organizzati a livello di Distretto, Azienda, USL e Regione. Si dovrà contribuire alla diffusione e all’applicazione delle buone pratiche cliniche sulla base dei principi della evidence based e slow medicine. Si dovrà promuovere e diffondere l’appropriatezza clinica e organizzativa nell’uso dei servizi sanitari, anche attraverso procedure sistematiche ed autogestite di peer review e Audit.
Nelle AFT si dovranno inoltre promuovere modelli di comportamento nelle funzioni di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza orientati a valorizzare la qualità degli interventi e al miglior uso possibile delle risorse alla luce dei principi di efficienza e di efficacia.
Detto in altre parole, con quest’organizzazione il territorio dovrà assumere quella visibilità e quella capacità di rispondere alla patologia cronica come fa l'ospedale per la patologia acuta e grave. Spero che tutti colleghi si rendano conto che accettare questa sfida e vincerla è uno dei pochi modi per poter garantire la sostenibilità e la salvezza del Servizio Sanitario Nazionale e della nostra stessa figura. Mi sono pertanto risultati incomprensibili tutti i timori e le perplessità che hanno fatto seguito alla sottoscrizione di tale accordo.
Il mondo e la società stanno continuamente cambiando a un ritmo vertiginoso e le innovazioni e lo sviluppo della tecnologia in generale e della ICT (Information Communications Tecnology) in particolare, stanno creando scenari che sino a pochi anni fa sembravano da film di fantascienza.
 La robotica, i Big Data, l'ecommerce, stanno per mandare in pensione intere categorie professionali: gli anatomopatologi, gli specialisti nella diagnostica delle immagini e i chirurghi saranno i primi. I farmacisti...questi hanno perfettamente capito che con l'avvento di Amazon sulla distribuzione e la legge sulla concorrenza hanno oramai le ore contate e pertanto stanno disperatamente cercando sotto il cappello della Farmacia dei Servizi, dei nuovi spazi che sono propri della medicina generale come: gli screening, l'aderenza alla terapia dei pazienti, l'educazione sanitaria e tanti aspetti di medicina preventiva. I miei colleghi di medicina generale dovrebbero tenere, poi, ben presente quello che sta accadendo in Lombardia con l'appalto della patologia cronica a 219 gestori privati che rischia di pensionare a breve tutti i medici di famiglia. Cerchiamo pertanto di considerare in maniera pragmatica questa AFT! Cerchiamo di valutarla come un'occasione per dare finalmente un volto e una connotazione precisa a questo benedetto territorio che scompare sempre di fronte ad un ospedale organizzato verticalmente e con ruoli e funzioni oramai ben definiti. Anzi cerchiamo di rilanciare! Cerchiamo di aumentare le potenzialità assistenziali di queste nuove aggregazioni individuando metodi e obiettivi che in questo momento potrebbero sembrare fantascientifici se non dei veri e propri sogni. Lancio per il momento un'idea che porterò poi come proposta dopo averla discussa con tutta la categoria e poi come progetto presso i nostri amministratori e politici: le AFT diventino il perno, il tessuto connettivo delle cosiddette Community Care. Che intendo con questo termine?
Non è certo un concetto nuovo e potrete trovarne un'interessante descrizione e contestualizzazione nel documento della sociologa Luciana Ridolfi visualizzabile nel link http://www.clitt.it/contents/scienze_umane-files/sociologia/60017_CommunityCare.pdf da cui ho rubato definizioni e indicazioni.
Nell'accezione originale Community Care stava a significare un modo di organizzare le cure assistenziali a favore delle categorie sociali più deboli, ponendo come esigenza fondamentale la possibilità per queste persone di continuare a condurre la propria vita entro i confini della comunità di appartenenza dove sono sempre vissute, anziché rivolgersi a strutture residenziali. Il nuovo concetto invece è più ampio e rimanda ad " un approccio teorico-pratico che prova a ripensare il sistema dei servizi come reti di intervento che si basano sull’incontro creativo e collaborativo fra soggetti del:
 “settore informale” (vicinato, gruppi amicali, famiglie, associazioni locali)“ settore formale” (organizzazioni sanitarie pubbliche, private e non profit) mediante relazioni di reciprocità sinergica. Un intreccio tra reti formali ed informali, tra professionalità e figure non specialistiche, tra pubblico e privato…, che ha come obiettivo il coinvolgere nelle attività di cure tutte le risorse presenti all’interno della comunità." Nella Community Care  viene realizzato il passaggio da un concetto di comunità intesa come luogo fisico (territorio) destinatario di prestazioni socio-sanitarie, ad un’immagine della stessa comunità come rete di relazioni sociali significative".
Massima integrazione quindi con il sociale! Anche questo deve essere un concetto chiaro, poiché l'assistenza al paziente cronico, anziano e complesso necessita di supporto e di cura non solo da parte degli operatori sanitari, ma molto spesso di " assistenza integrata, incentrata sulla famiglia e sulla comunità, finalizzata a pratiche di autocura, di cure a domicilio, di mutuo aiuto e con obiettivi di cambiamento partecipato da parte dei cittadini"
Sono perfettamente consapevole che questa "visione" comporta un'attenta mappatura del territorio, cercando di superare l'ottica di orti ed orticelli, di autoreferenzialità, di sospetti e diffidenze, ma  lasciatemi concludere con la descrizione del sogno che ho fatto questa notte.
 Paolo 84 anni è sposato con Giulia di 81 anni che è affetta da una grave forma di artrosi dell'anca dx, della colonna, dei ginocchi come conseguenza anche di una poliomielite contratta da ragazza che  ha sconvolto la sua dinamica scheletrica. Vive senza uscire di casa da molti anni in un appartamento al terzo piano senza ascensore, non hanno figli e i parenti più prossimi sono un fratello che vive in un comune delle Marche a 80 km di distanza. Per i lavori domestici hanno una donna che viene 2 volte la settimana per 2 ore il mattino  e i contatti con il mondo esterno sono tenuti da il signor Paolo che mantiene un discreto stato di autosufficienza: va alle poste, in banca e fa la spesa, guida ancora l'automobile per i percorsi noti e che usualmente percorre.
Mi chiamano un lunedì mattina disperati: Paolo è bloccato a letto con un terribile attacco di sciatalgia e mi chiedono che in poche ore sia rimesso in piedi perché deve essere fatta la spesa, devono essere pagate le bollette e si deve passare in banca ...il frigorifero è vuoto, mi fanno "intuire" che non hanno contanti per pagare...Che posso fare? Innanzitutto pratico una fiala intramuscolo di Diclofenac che tengo in borsa, conosco il paziente e posso permettermi questa scelta anche rischiosa. Prescrivo poi un ciclo di terapia farmacologica e telefono subito alla farmacia che è dotata del servizio di consegna dei farmaci a domicilio dicendo che poi dall'ambulatorio avrei messo le ricette in rete. Altra telefonata al servizio sociale per illustrare il problema e mi viene risposto che nel giro di due o tre ore avrebbero mandato un volontario accreditato a casa dei pazienti per prendere le bollette, la lista della spesa e l'assegno bancario che Paolo avrebbe fatto, per permettere all'operatore di fare tutto il giro: banca, posta, supermercato. Giunto poi in ambulatorio scrivo nella cartella clinica elettronica condivisa il caso di Paolo, lasciando in consegna al collega della Continuità Assistenziale il problema aperto per poter rispondere con cognizione di causa ad una sua eventuale chiamata......No! mi sono inventato tutto... nel sogno diventato quasi un incubo, sono stato costretto a ricoverare in ospedale tutti e due, non esistendo nulla che potesse rispondere in modo sistemico.