SCIENZA O UMANITA? Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici della Provincia di Perugia n.4/2016-01/2017

SCIENZA O UMANITA'?

Questa mattina, mentre ero intento a leggere una lettera di dimissione dall'ospedale di una mia paziente...." Certo dottore che nel reparto dell'ospedale dove sono stata ricoverata, i pazienti sono del tutto trasparenti!". Ho allora alzato gli occhi dal foglio e le ho chiesto che cosa volesse dire con quelle parole. "Voglio dire che è come se fossimo invisibili, come se non ci vedesse nessuno! Arrivano... ti levano il sangue senza guardarti o dirti qualcosa, ti ficcano quasi le pillole in gola, i medici ti visitano in silenzio e non ti degnano nemmeno di uno sguardo....come se fossimo del tutto trasparenti...che roba però!" L'ho guardata in silenzio e devo dire che fino a quando non aveva detto quello che aveva appena detto, forse anche per me era trasparente!

Questo corsivo è un post tratto dal mio profilo FaceBook che a mia insaputa è stato letteralmente copiato, con tanto di grafica originale, e inserito in un manifesto in occasione di un congresso nazionale sulla comunicazione medico-paziente. Ne è anche stata realizzata una diapositiva che compare spesso in presentazioni su convegni di Medicina Narrativa o che hanno per oggetto la relazione di cura. Perché mi è tornato in mente questo episodio? L'occasione che ha riattivato questo ricordo è stata la lettura recente di un articolo pubblicato sul sito www.saluteinternazionale.info del collega pneumologo e bioeticista Andrea Lopes Pegna dal titolo:" Il conflitto tra razionalità e umanità in Medicina". Tale articolo prende lo spunto a sua volta da un saggio del BMJ, How medicine has exploited rationality at the expense of umanity di Iona Heath che ha presieduto dal 2009 al 2012 l’Associazione dei Medici di Medicina Generale del Regno Unito (Royal College of General Practitioners) che evidenzia come la medicina abbia sempre privilegiato la razionalità a spese dell'umanità. Iona esordisce con:"I medici devono ascoltare e vedere i loro pazienti nella completezza della loro umanità allo scopo di diminuire le loro paure, di dare spazio alla speranza (anche se limitata), di spiegare i sintomi e le diagnosi in un linguaggio adatto al particolare paziente, per testimoniargli coraggio e resistenza e per accompagnarlo nella sofferenza”. Poichè, però nessun medico è stato mai formato all'ascolto e nessuna evidenza medica aiuta in questa competenza si viene a creare di fatto una frattura nel momento della visita  col malato tra la medicina delle evidenze e il ruolo dell’umanità. È compito del medico quello di colmare questa frattura come tutte le altre fratture che si possono presentare durante il colloquio con il paziente per cui devono essere creati dei ponti fra questa separazioni che sono diverse:

 • Malattia oggettiva (Disease) contro malattia soggettiva (Illness)

 • Obiettività contro Soggettività

 • Tecnico contro esistenziale

 • Popolazione contro individuo

 • Utilitarismo contro deontologia

 • Normativo contro descrittivo

 • La mappa contro il territorio

 • I numeri contro le parole

• Quantitativo contro qualitativo

• Razionalità contro emozione

• Scienza contro poesia

Mi piace soffermarmi sulla frattura che esiste "tra i numeri che hanno bellezza seduttiva e purezza, che suggerisce solidità e certezza, e le parole, che sono infinitamente malleabili e adattabili, ma che possono comunicare molto di più. A. R. Feinstein ricorda a questo proposito che “la maggior parte della ricerca rivolta alla cura del paziente è stata più matematica che clinica”. Abbiamo invece necessità delle parole per conoscere e per rispondere alle emozioni, che sono egualmente importanti quando ci si prende cura del paziente. Questo è il motivo per cui i medici necessitano sempre di conoscenze che

scaturiscono da ricerche non solo quantitative ma anche qualitative e che quindi affrontino entrambi gli aspetti."

Mi piace anche evidenziare quello che ha scritto sulla scienza contro la poesia:

 " H. Auden ha scritto molti anni fa ...la poesia non si preoccupa di indicare alle

persone cosa fare, ma di aumentare la loro conoscenza tra il bene e il male… solo portandoci al punto dove ci è possibile fare una scelta morale razionale. Questo autore offre così un altro ponte per colmare la frattura esistente tra la scienza e la poesia, che rappresenta però anche una difesa contro la maggior parte di coloro che vogliono dire al paziente e ai professionisti cosa devono fare. Le poesie ci chiedono di pensare e molti di noi, quando siamo malati, vogliamo proprio un medico che sia abituato a pensare. Health afferma che vorrebbe vedere un giorno in cui i medici, invece di offrire linee guida, diano

semplicemente il sommario delle evidenze, con chiare indicazioni e limiti, parlando anche delle incertezze e facendo sempre conoscere i possibili pericoli. Questo incoraggia i clinici a pensare, senza dire loro cosa devono fare.

Al termine della lettura di questo articolo mi è tornato alla mente l'ultimo saggio che ho letto sulla rivista "Riflessioni Sistemiche" della mia amica Antonia Chiara Scardicchio, ricercatrice in pedagogia sperimentale presso l'Università degli Studi di Foggia. Il titolo di questo saggio è : " Lo strano caso delle competenze mediche fuori dalla lista. Interrogazioni ispirate dalla Ministra della Salute, a proposito di formazione scientifica-ed umana- in medicina". Come dice l'autrice stessa, l’ispirazione per questo saggio è derivata dalle parole proferite dalla nostra Ministra della Salute Beatrice Lorenzin in occasione della 3° Conferenza Nazionale della Professione Medica e Odontoiatrica organizzata dalla FNOMeCEO nel giugno 2016, allorché a proposito della formazione in medicina ha dichiarato:" E' fondamentale la vostra formazione continua. Ovviamente, però, mi riferisco solo a quella relativa alle specializzazioni disciplinari perché quella che riguarda le vostre competenze umane....quelle o le avete o non le avete. L'umanità non si può imparare". La Scardicchio da questa involontaria provocazione ha costruito il suo saggio, dimostrando in maniera mirabile come tale affermazione comporti una serie di inferenze che rimandano a riflessioni sulla conoscenza, sul metodo scientifico di operare e lavorare del medico e sul ruolo dell'osservatore nel determinismo  di un fenomeno: la  malattia nel nostro caso.

Tutta la nostra formazione, tutta la nostra preparazione poggia di fatto su delle "liste" di categorie "..Dentro ad una interrogazione che riguarda la scienza medica, mi ritrovo a esplorare questa particolare attitudine: la volontà di chi conosce un paziente cercando nella sua lista (reale, attingendo alle banche EBM e virtuale, mediante il ricorso alla propria conoscenza ed esperienza professionale) l’item a cui ricondurlo, il punto dove inquadrarlo affinché senza errore possa leggerne sintomo, malattia, cura. Con competenza. Non per ispirazione né per sciamanica intuizione, no: con fondamento e rigore condiviso e condivisibile… grazie ad una stringa di indici, indicatori, parametri oggettivi: dentro la lista, insomma."

Tutto quello pertanto che non è oggettivamente misurabile, tutto quello che è fuori dalle liste viene escluso, ma qualsiasi medico ben presto sperimenta su di sé come questa " matematizzazione della competenze" non sia sufficiente a garantire i risultati della cura, come avviene anche  quando si parla di aggiungere competenze umane o umanità del medico.." il punto è che quella “umanità”, utilizzata per fare sintesi delle competenze comunicative e relazionali altrettanto fondamentali in medicina, finisce così, con questa scelta lessicale, in quella sfera delicatissima… sovente fraintesa, dell’aleatorio, sfumato, indefinibile….e persino per taluni in-insegnabile".

Probabilmente fino a quando non verranno cambiati i punti di osservazione anche tutti i percorsi formativi per una umanizzazione della medicina resteranno un qualcosa di impalpabile e di non scientifico.

Non si può più  concepire un metodo di cura che perpetui fedelmente la scissione cartesiana per cui io tengo separati dalla mia osservazione e dalla mia valutazione  una tumefazione del collo di chi sto visitando  dalla sua paura e dalla sua perdita di speranza, oppure un dolore addominale di un mio paziente con  la sua  preoccupazione per la perdita del proprio posto di lavoro. Non è più concepibile un metodo che tenga separati la nostra attività dalla nostra sensibilità e dai nostri desideri o dai nostri fantasmi:" ....Qual è il mio modello di paziente? Di malattia? E qual è il modello di me-in-relazione a questo paziente? Lo scrivo ancora: quello che abbiamo appreso dalle scienze della complessità è che la neutralità nei processi di conoscenza non esiste. Non esiste paziente neutro. Esiste un paziente interpretato. Non esiste un medico neutro. Esiste un medico interpretante. E non v’è natura che non sia ineludibilmente cultura. Sicché ho bisogno di osservare sempre due mondi anzi, tre: quello del paziente, il mio stesso e quello, inedito, della relazione/contesto che si crea tra me e quell’altro mondo."

Approccio complesso, quindi, nel senso etimologico  originario della parola: legato, unito. Approccio complesso che unisce competenza epistemica, filosofica, ermeneutica " e persino estetica nel quadro di competenze per formare un medico non già all’umanità ma... alla complessità dell’umano che lo accomuna all’umano che vuole curare".

Non si tratta quindi solo di formarsi ad una psicologia dell'ascolto e della relazione come una dimensione etica senza dubbio necessaria, ma di disporsi all'ascolto  accettando il principio di indeterminazione di Heisenberg, accettando la dimensione dell'incertezza e il superamento del cosiddetto  " demone di Laplace": la convinzione che sarebbe possibile, conoscendone le cause, prevedere qualsiasi situazione o problema.

Partendo da questi presupposti, da questa cornice ecco che l'umanità entra dentro il processo scientifico della conoscenza stessa e la mia paziente smetterebbe di essere trasparente e invisibile.

UN NUOVO CONCETTO DI SALUTE PER UNA CURA DEL CORPO E DELLA MENTE. Testo del mio intervento per la vacanza studio AIEMS 2016 che non si è tenuta causa terremoto

 UN NUOVO CONCETTO DI SALUTE Per una cura del corpo e della mente

Dall'articolo III del codice di deontologia medica della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri dello Stato Italiano".......

Doveri del medico sono la tutela della vita, della salute psico-fisica, il trattamento del dolore e il sollievo della sofferenza, nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza discriminazione alcuna, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera.

Al fine di tutelare la salute individuale e collettiva, il medico esercita attività basate sulle competenze, specifiche ed esclusive, previste negli obiettivi formativi degli Ordinamenti didattici dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia e Odontoiatria e Protesi dentaria..."

Ho voluto riportare questa citazione del codice deontologico della mia  professione per fare alcune riflessioni in generale su come debba operare un medico e in particolare se la formazione universitaria che ho ricevuto sia stata veramente in grado di garantire questi obiettivi, ben consapevole che la mia esperienza non può essere generalizzata per tutti, soprattutto per le nuove generazioni. Dall'anno in cui mi sono laureato, 1977, si sono succedute diverse riforme dei piani di studi del corso di laurea  e probabilmente la situazione è cambiata, anche se è mia  sensazione che il cambiamento sia molto marginale e non so se proprio in meglio.

Si presume che uno studente in Medicina venga preparato e formato nella conoscenza del corpo, anzi dell'organismo e l'uso di questo sostantivo  è già di per sé tutto un programma.

 Un testo molto ambito quando frequentavo il primo biennio della facoltà di medicina e Chirurgia era senza dubbio l'Atlante di Anatomia Netter. Per i profani si tratta di una serie di volumi che contengono delle tavole anatomiche disegnate in maniera tale da essere considerate eccellenti da un punto di vista didattico. Mentre studiavo sui testi o sulle dispense  di Anatomia Umana consigliate dall' Università, consultare queste tavole costituiva un aiuto fondamentale per poter imparare la morfologia dei vari organi ed apparati. Dirò di più! Sfogliando continuamente quelle immagini, con il passare del tempo nella tua mente si crea la convinzione che quei disegni rappresentino "il corpo" dell'essere umano, con quei colori e schematismi, con quelle forme e posizioni. Si formalizza, insomma, il concetto che quello sia il corpo e, quel corpo diventa quasi, di fatto, il tuo modello di riferimento per tutti gli anni a venire.

Nel secondo biennio di Medicina, attraverso la fisiologia e la fisiopatologia  mi hanno insegnato come funziona il nostro corpo e come si ammala da un punto di vista generale . Nel terzo e ultimo biennio, con le cosiddette cliniche, invece, ho imparato come si ammalano i vari organi e apparati in maniera più specifica e come dovrebbero essere curati. Tutto perfetto? Senza dubbio ci sono diverse criticità. Già quando al V anno per preparare l'esame di anatomia patologica assisti alle autopsie e vedi com’è la reale  anatomia di un corpo entri in crisi...tutti i colori e tutti gli schemi delle tavole anatomiche vanno messi da parte e già il distinguere un'arteria da una vena non è poi così automatico per un occhio non allenato. Quando poi cominci a frequentare i reparti, molte malattie e quadri clinici che ti hanno insegnato o non li ritrovi, o li ritrovi molto spesso modificati in maniera molto sensibile, o ne trovi altri che invece non riesci a collocare.

Quando poi cominci a lavorare nel territorio, come ho fatto io, come medico di famiglia, la dissonanza cognitiva, chiamiamola anche dissonanza formativa, diventa una tonalità quasi assordante.

Che cosa ci hanno insegnato, infatti, sul corpo? Come ci hanno fatto studiare le malattie incasellandole in maniera tale da farcele apprendere e ricordare?

Maurizio M. ha 32 anni viene in ambulatorio dicendo che da qualche tempo non digerisce bene e che il mattino si sveglia con la bocca amara. Dopo pranzo si sente la pancia gonfia e con qualche doloretto che si sposta continuamente interessando tutti i quadranti dell'addome. Non calo di appetito, non dimagramento. Esame obiettivo negativo. Richiedo analisi del sangue di routine con prove di funzionalità epatica che vengono negativi. Rassicuro e non prescrivo farmaci consigliando moderazione generica nell'alimentazione. Dopo un mese torna riferendo di stare sempre peggio e non trovando nulla di nuovo, più per farlo contento, lo invio dal gastroenterologo che me lo rimanda con una lunga serie di prescrizioni: accertamenti  ematochimici che spaziano dalla celiachia alla funzionalità pancreatica, markers tumorali, ricerca dell'Helicobacter Pylori, ecografia di tutta l'addome, esofagogastroduodenoscopia. A malincuore faccio le richieste......dopo un mese tornano le risposte che, come mi aspettavo, sono tutte negative. A questo punto cerco di rassicurare nuovamente , ma la risposta del paziente è:

" Fino a quando non troviamo un nome a questa malattia, proseguiamo con gli accertamenti!".

Valentina P. ha 74 anni, vedova senza figli con il marito deceduto qualche anno indietro per un cancro al colon. E' affetta da diabete mellito con scarsissimo compenso metabolico, ipertensione arteriosa, lieve emiparesi per postumi di un’ischemia cerebrale. Grande obesa, entra in ambulatorio con fatica, respirando affannosamente e in visibile stato di agitazione. Le chiedo che cosa le stia succedendo e lei mi risponde che questa notte ha avuto un discreto mal di pancia con un po' di diarrea e forse ha visto anche qualche "traccina" di sangue.

La visito, la tranquillizzo dicendo che avrà avuto un episodio colitico di scarsa importanza e anche il vedere un po' di sangue in tali occasioni è cosa abbastanza normale, ma che sarebbe opportuno, già che era venuta, fare un po' di analisi per vedere anche come andava il diabete...." No, dottore, la ringrazio, al mio diabete ci sono abituata. La mia paura era se avevo un tumore all'intestino come mio marito! Io sono sola adesso, e chi mi avrebbe assistito? Ma lei mi dice che non ho niente e a me basta così!" Mi saluta e senza darmi la possibilità di replica va via.

Queste appena descritte sono situazioni di ordinaria e quotidiana osservazione negli studi dei medici di famiglia, ma che cosa ci è stato insegnato per poterle gestire? Quali strumenti possiamo adoperare o, di fatto, adoperiamo ogni volta ci troviamo a dover condividere questi accadimenti con i nostri pazienti?

Ognuno di noi, di solito si comporta a suo modo: chi nel primo caso proverà ad attivare un'ulteriore consulenza specialistica, magari anche psicologica, mentre nel secondo caso chi lascerebbe perdere o chi reagirebbe in maniera più decisionista. Quali le alternative? E' possibile ipotizzare qualcosa di diverso?

Qualche linea guida che si possa apprendere da studente? Io sono convinto che non sia sufficiente aggiungere nel piano degli studi universitario un corso di psicologia o di comunicazione o di relazione medico- paziente. Senza dubbio occorrerà anche questo, ma il vero problema andrebbe per quanto più possibile affrontato anche in termini d’impostazione e di metodo: una rivisitazione epistemologica dei principi su cui si fonda la medicina e la formazione del medico. Sappiamo tutti come questa si fondi su una visione puramente biomedica del corpo che origina dalla filosofia meccanicista di Cartesio. Il corpo viene pertanto analizzato secondo un'ottica categorizzante, che lo scompone in apparati, sistemi, organi, cellule e molecole, relegato nella res extensa e soprattutto separato dalla res cogitans: l'anima, la coscienza, il pensiero che determina l'esistenza. Anche il malato recepisce, spesso senza rendersene conto, questa concezione in quanto il più delle volte cerca di definire o vuole che sia definito il proprio dolore o malessere in qualcosa di preciso, localizzabile, oggettivabile per poterlo vincere ed eliminare. Questo presupposto, però, se resta forse valido per i problemi acuti, non è assolutamente sufficiente per affrontare la patologia cronica che sta diventando una vera e propria epidemia e sta mettendo a dura prova la sostenibilità dei Servizi Sanitari del mondo occidentale. Dovremo imparare, a mio giudizio, a rivedere il concetto di corpo e molto dovremo imparare dal pensiero fenomenologico-esistenziale di Husserl, Heidegger e soprattutto di Merleau Ponty. Non è mia intenzione, non ne avrei nemmeno la capacità, ripercorrere tutta la riflessione filosofica che deriva da questi nomi, ma mi preme evidenziare come un cambio di paradigma sia diventato oramai un'esigenza inderogabile per la formazione e l'attività del medico, soprattutto per il medico di famiglia.

Affrontare lo studio del corpo esclusivamente come Korper, vale a dire come corpo anatomico, biologico, corpo oggetto, se da un lato facilita enormemente la categorizzazione e l'apprendimento per organi ed apparati e funzioni biologiche, da un altro lato lo svuota di tanti altri contenuti come le emozioni, l'intelligenza, la propria storia, i propri vissuti che sono appannaggio, invece, del corpo come Leib, corpo vissuto appunto.

E' possibile per un medico poter curare Maurizio e Valentina senza poter entrare nella loro dimensione di "corpo vissuto"? E' possibile fare a meno di una comprensione del loro corpo che vada oltre i loro organi? Penso proprio di no! Senza dubbio "hanno" un corpo che va studiato in un'ottica, ma "sono " anche un corpo che va approcciato in un’ottica più ampia, più complessa, più sistemica. Tutta la nostra conoscenza, tutta la nostra esperienza passa attraverso la nostra corporeità, è attraverso tutto il nostro corpo  che origina di fatto il nostro mondo e dà un senso a tutto quello che accade; il nostro corpo quindi come " carne del mondo" perché  è la nostra carne che sente e si emoziona e, nello stesso tempo, quella che ci permette di capire ciò che abbiamo sentito e ciò che ci ha emozionato come espressione del nostro essere persona fisica e pensante contemporaneamente  nella sua totalità e unicità  di fronte al mondo. A questo punto della riflessione sorge spontanea la domanda su che cosa succeda quando ci relazioniamo  con il "corpo vissuto" dell'altro tenendo conto che anche noi medici, noi osservatori, abbiamo un nostro corpo, una nostra corporeità e un  nostra essere nel mondo che viene a sua volta  plasmato e definito dall'esperienza di vita e del mondo stesso? Da qui scaturiscono tutte le conseguenze e le inferenze che derivano dal nostro agire medico, non solo clinico, ma anche dal tipo di rapporto e di esperienza che si origina dal nostro scegliere e parlare, dal nostro embodiment con l'altro.

Altra domanda che viene spontanea è come sia possibile trasferire tutta questa impalcatura teorica nella pratica della nostra attività lavorativa?

Primo passaggio, convincersi che non ci relazioniamo più solamente con il corpo del paziente come corpo biologico alla ricerca di segni e sintomi di una malattia convenzionalmente definita, ma come un corpo in carne e ossa che prova emozioni, interpretazioni del proprio malessere, esperienza di sé e della sua malattia. Un corpo soggetto che deve essere aiutato ad esprimere la propria intenzionalità, la propria potenzialità e  progettualità attraverso la narrazione di sé, attraverso un intervento educativo centrato su quel paziente e su quel problema, su quell'uomo e sul suo sistema ambiente, sistema sociale e relazionale. Da tutto questo deriva una completa rivisitazione del concetto di salute che non può più essere quello individuato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nell’ormai remoto 1948:" .... non solo l’assenza di malattie ed infermità, ma uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale". Alla luce di quanto esposto, che presuppone una visione sistemica della vita, non potremo trovare mai una definizione precisa della salute, valida per tutti in quanto "la salute è un'esperienza ampiamente soggettiva, le cui qualità possono essere conosciute intuitivamente, ma non possono essere mai descritte o quantificate in modo esaustivo. La salute è uno stato di benessere che si sviluppa quando l'organismo funziona in un certo modo....Il concetto di salute e, pertanto, i relativi concetti di malattia, disturbo e patologia non si riferiscono ad entità ben definite , ma sono parte integrante  dei modelli limitati ed approssimativi che rispecchiano il complesso e mutevole fenomeno della vita"( F.Capra, P.L.Luisi 214). Una definizione di salute che si avvicina ai concetti espressi è quella ipotizzata nella Conferenza Internazionale ( Is health a state or an ability? Towards a dinamic concept of health) tenutasi a L’Aia nel dicembre 2009 di cui ho scritto in passato (T.Scarponi 2012). In quell'occasione venne indicata una concezione di salute "... dinamica, basata sulla resilienza e sulla capacità di difendere, mantenere o recuperare il proprio equilibrio e senso di benessere. Salute quindi come capacità di adattarsi e autogestirsi. Particolare importanza, quindi, al processo di resilienza che in psicologia viene individuata nella capacità degli uomini di affrontare le avversità della vita, di superarle venendone fuori rafforzati. Si tratta pertanto di un processo dinamico che parte da un nuovo modo di valutare il proprio concetto di sé, degli altri e del mondo che ti circonda. E’ un processo individuale, personale che scaturisce dalle proprie reazioni difronte agli eventi traumatici della vita e pertanto  un percorso che è valido per una persona potrebbe non esserlo per un'altra in quanto legato al proprio vissuto, alle proprie concezioni e alla propria cultura di riferimento..."  Ecco pertanto rafforzarsi il concetto di salute come un processo in divenire di un essere che continuamente si deve adeguare ai continui cambiamenti della vita e pertanto

è davvero impensabile ad un netto confine fra salute e malattia. "La vita non è solo una dimensione biologica, ma comprende anche una dimensione cognitiva, sociale ed ecologica, cui corrispondono altrettante dimensioni della salute"

A questo punto possiamo parlare di una concezione sistemica che prevede in particolare tre livelli di salute tra loro interconnessi: individuale, sociale ed ecologico continuamente interagenti. Salute pertanto come bilanciamento dinamico, salute come:" Un'esperienza di benessere risultante da un equilibrio dinamico che implica gli aspetti fisici e psicologici dell'organismo, oltre che le sue interazioni col suo ambiente naturale e sociale"  ( Capra 1982) Appare a questo punto automatico che ogni malattia comporta degli aspetti mentali, cognitivi in un'ottica sistemica, quindi ammalarsi e guarire devono a loro volta essere considerati dei processi cognitivi.

Come posso concludere queste considerazioni? Senza dubbio con l'invito e l'impegno con chi ne ha potere e possibilità di cominciare a far passare certi concetti e riflessioni nella formazione dei futuri medici, meglio, in tutti coloro che in qualche modo hanno un qualche ruolo nel prendersi cura. E' poi importante capire che questo è solo l'inizio di un processo che dovrà essere sviluppato e reso percorribile. Ma tornando al nostro Maurizio e alla nostra Valentina? Come medico di famiglia devo dare comunque delle risposte subito. Risposte certe? Credo di no! Ma il medico di famiglia è abituato all'incertezza e all'indefinito. Per Maurizio ho aspettato che si sentisse stanco nei suoi "pellegrinaggi verso i santuari degli specialisti" e ho cominciato a chiedere come gli stesse andando la vita in generale, lo sto facendo narrare e un po' alla volta si sta aprendo. Vedremo. Per Valentina al momento ho ritenuto opportuno di non "infierire" sulla cognizione che ha di se stessa e sul suo essere abituata al " suo diabete".....molti colleghi storceranno il naso, ma ho fatto così! Più vado avanti con gli anni e con la professione e più maturo esperienze e ,in teoria, dovrei acquisire sempre più certezze e sicurezza, invece forse si sta verificando il fenomeno contrario, come ho scritto nell'ultima recensione che ho fatto per il libro: di Silvano Biondani, Paolo Malavasi e Sebastiano Castellano “I medici si raccontano. Voci dal confine del sapere”, il sottotitolo voci dai confini del sapere è quello che definisce meglio la situazione della medicina di famiglia "…sono le persone con problemi di salute irrisolti quelle che ci coinvolgono maggiormente. Ci chiamano ad essere interpreti di malanni complessi, stagnanti o aggressivi, in cui molto spesso non ci sono risposte… Molto spesso le risposte mediche, diagnostiche e terapeutiche, sono prerogative degli specialisti… Quando le prognosi sono oscure tocca a noi, medici di famiglia, guidare i malati, insieme a chi è loro vicino, nel difficile percorso di adattamento ad una vita peggiore”.

IO SONO DEMATERIALIZZATO. Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici della Provincia di Perugia 3/2016

Io sono dematerializzato!

Chi mi conosce o chi mi segue leggendo questi editoriali sa benissimo come la penso in merito all'informatica, alla telematica e via dicendo. Anche se sto sempre dalla parte di chi invoca l' Umanesimo in sanità, sono perfettamente consapevole che il mondo va avanti, la società cambia e va avanti e anche la medicina, nonostante qualcuno pensi il contrario come se fosse una categoria dello spirito di gentiliana memoria, va avanti e muta. Ci potrà piacere oppure no, anche il nostro lavoro di conseguenza subisce il cambiamento e a noi non resta che adeguarci e cercare di metterci in maniera pragmatica a nostro agio in una situazione in cui di primo impatto tutto può sembrare ostico e di difficile gestione.

Quando iniziai, il passato remoto è d'obbligo, nel 1978 a lavorare, niente mi faceva supporre che nel giro di pochi anni avrei cambiato in maniera strutturale il mio modo di lavorare. Nel settembre dell'89 acquistai il mio primo personal computer: un "Amstrad" con un microprocessore "AT" e una memoria di hard disk di addirittura 20 mega con cui iniziai a tenere la mia prima cartella clinica informatica orientata per problemi e a stampare ricette con una stampantina ad aghi che  emetteva il suo caratteristico suono da pelle d'oca ad ogni cambio di riga. Da allora anche il mondo dell'informatica si è evoluto a un ritmo vertiginoso, tanto rapido che non si faceva in tempo ad acquistare una nuova " macchina" che dopo nemmeno un anno cominciava ad essere superata.

Dos, Windows in decine di versioni.....per arrivare allo stato attuale in cui ora lavoro in rete con i miei colleghi della medicina di gruppo e on line con l'Agenzia delle Entrate ed il server regionale. In questo momento, dico ai miei pazienti, lo studio del medico di famiglia è diventato come lo sportello bancario o delle poste.......se non va il terminale non si può più fare niente.

Un tempo, compilare una ricetta o un’impegnativa per accertamenti era una  "volata": cognome e nome del paziente, numero di libretto  della mutua,  diventata poi SAUB e poi USL, il nome commerciale del farmaco con la quantità consentita, firma e via. Adesso la compilazione di tali apparenti pezzi di carta è invece diventata un qualcosa di veramente complesso, di articolato quasi inintelligibile. Vediamo tutti i passi ad uno ad uno!

1) Cognome  e nome del paziente, che però per la privacy andrebbe chiesto se metterlo in chiaro oppure oscurato.

2) Codice fiscale

3) indirizzo del paziente, obbligatorio se farmaci della IV tabella.

4)Codice di esenzione dal ticket     oppure

5) Fascia di reddito

6)Sigla provincia e numero dell'ASL di appartenenza

7) Finalmente il farmaco, ma attenzione! Indicare il nome chimico se nuova terapia, nome chimico insieme al nome commerciale se vecchia terapia, solo nome commerciale con la dizione di NON SOSTITUIBILE con la motivazione,  se vuoi che il farmacista dispensi il prodotto che prescrivi.

8) La nota CUF se ricorrono le condizioni per la rimborsabilità del farmaco  e poi, facoltativa, la biffatura della lettera S per indicare che la ricetta è suggerita, vale a dire è una ripetizione di una prescrizione specialistica.

9) Timbro e firma.

Se si tratta di accertamenti la cosa si fa molto più difficile!

Sino al passaggio n.6 le modalità sono le stesse, ma soprattutto da quando è arrivata la dematerializzata il passaggio principale, quello dell'indicazione dell'esame è diventata una specie di labirinto di difficile percorso. Va da sé che in un sistema, in una rete in cui i vari nodi dialogano fra loro si debba usare un linguaggio unico: il nomenclatore regionale nel nostro caso, ma il problema è che la sua stesura ha comportato la rivisitazione della denominazione di molte specialità senza previa informazione e concertazione con chi queste le deve poi richiedere. Un esempio. La richiesta di una visita neurologica legata ad un sospetto diagnostico o a una diagnosi circostanziata dovrebbe essere cosa tranquilla, ma non è così: il CUP rimanda al mittente la richiesta se accanto alla visita neurologica non compare in maniera predefinita e con un codice, la dizione per i disturbi del movimento, per i disturbi della memoria, dei disturbi del sonno o del centro cefalee, delle malattie demielinizzanti, neurologica vascolare, neurologica endocrinologica e chi più ne ha più ne metta. Sono comparse poi richieste nuove di zecca: medicazione non asportativa di ferita, esame senologico clinico-strumentale che esplode tre prestazioni, tutti i profili che esplodono ogni ben di Dio e altro. Risulta scomparso invece l'esame istologico ed altri esami che possono essere richiesti solamente dallo specialista. Un'altra grande criticità è proprio quest'ultimo, che seguita a crocettare esami su fogli prestampati o, a richiedere specialità senza minimamente adeguarsi al nomenclatore, ma che ci possiamo fare?

Una volta individuato l'esame in maniera corretta, mi faccio il segno della croce per l'eventuale codice RAO. Qui in teoria doveva essere tutto semplice e chiaro. Io stesso ho partecipato in Azienda USL alle commissioni per l'individuazione delle Categorie Omogenee di Attesa, ma come al solito fra il dire e il fare c'è in mezzo il mare! La burocrazia ottusa, il paziente ansioso, l'autoreferenzialità più o meno consapevole del terminalista CUP o del farmacista ci stanno costringendo di fatto a ripetere la prescrizione di circa il 40% delle richieste.

Fra il "non c'è posto" o " c'è posto fuori sede", prenotazioni bloccate, " c'è posto se ti ci mette l'urgenza" la richiesta di accertamenti è diventata una concertazione continua molto spesso foriera di dissapori, discussioni e persino liti con tanto di revoca del medico di famiglia da parte dell'assistito.

Tutto questo che è stato detto sino ad ora, riguarda unicamente il tempo e le energie mentali spese per la compilazione formale della prescrizione. Pensate il dover fare una ricetta a casa del paziente in occasione di una visita domiciliare con una persona anziana che non si ricorda dove ha messo la tessera sanitaria e a quale fascia di reddito appartenga! Noi non ricordiamo, magari, se il paziente ha un'esenzione per patologia specifica o il numero della nota CUF per quel farmaco! Pensate se, come spesso capita, in ambulatorio all'improvviso sparisce il collegamento telematico o si inchioda il programma che gestisce il data base. Immaginatevi quando si inceppa la stampante, quando si "incasina" la rete della medicina di gruppo o l'ENEL sospende l'erogazione dell'energia elettrica per guasti o manutenzione! A tutto questo aggiungete magari l'ansia per una diagnosi incerta dopo un esame clinico, l'avere pensato una terapia che deve essere efficace, appropriata e possibilmente di basso costo, oppure un accertamento con la dizione giusta, appropriato e con RAO che non dia poi adito a discussioni. Pensate a tutto questo, quando oramai spruzzate adrenalina da tutti i pori,  nel momento in cui date l'invio per la stampa e pensate che la prescrizione stia viaggiando nella rete dematerializzata.......vi viene spontaneo:

" Voglio dematerializzarmi anch'io!".