IL MEDICO DI FAMIGLIA CANTASTORIE: LA CONSAPEVOLEZZA DELL’ESSERE PER LA CURA. Pubblicato su Riflessioni Sistemiche N.12 Giugno 2015

Il medico di famiglia cantastorie:
la consapevolezza dell’essere per la cura

Nel mese di giugno è stato pubblicato questo mie breve saggio nel numero 12 della Rivista Riflessioni Sistemiche, organo ufficiale dell'Associazione Italiana di Epistemologia e Metodologia Sistemiche. Questo numero della rivista, che ha un carattere monografico, è intitolato :" Narrazioni" e contiene altri saggi brevi di autori come Giorgio Bert, Stefania Polvani che sono fra i nomi più conosciuti per la Medicina Narrativa a livello nazionale, come  Per Luigi Luisi e Fritjof Capra che sono dei nomi internazionali nel mondo della sistemica e della complessità. Io ho avuto l'onore di poter vedere il mio lavoro accanto ai loro contributi.

Rimando al sito www.aiems.eu la possibilità di poter visionare on line tutta la rivista.

Sono in ambulatorio alla fine di una normale giornata di lavoro. Il telefono ha smesso di squillare, la sala d'aspetto si è finalmente svuotata e sto facendo quasi il conto dei minuti che mi separano dalla sortita dal mio studio. Devo ancora trattenermi, però, per compilare un paio di certificazioni e per questo sto interrogando molto velocemente il mio programma informatico che gestisce le cartelle cliniche dei miei pazienti. Le videate si succedono rapide e, come può accadere per la fretta, un tasto schiacciato per errore mi dirotta sull'archivio dei pazienti deceduti. Era da molto tempo che non aprivo questa pagina, quasi mi ero dimenticato dell'esistenza... oramai con il collegamento telematico, quando l'anagrafe registra un decesso, il paziente muore di fatto anche virtualmente, così, in maniera automatica, venendo spostato nell'archivio "deceduti".
E' veramente strano come il cervello si comporti con le persone, in questo caso pazienti, con cui hai interagito per anni, una volta che sono venuti a mancare. Spariscono, svaniscono, si confondono e si fondono nella nebbia del ricordo che sfuma, come le immagini che precedono il sonno. Eppure sino a poco o molto tempo prima erano lì, occupavano quelle sedie davanti alla mia scrivania ognuno con le proprie richieste, con le proprie pretese, con sorrisi e pianti. Scorro in maniera quasi automatica il lungo elenco di nomi con a fianco le date di nascita e di morte e la inesorabile crocetta nera, ma ecco che man mano che si susseguono le righe, da quei nomi cominciano a formalizzarsi nella mia mente delle immagini, dei volti..... Ah! Ecco Antonietta che per anni non mi ha dato pace con la sua " pancia gonfia": in ambulatorio almeno due volte al mese, mettendosi di profilo per mostrarmi quanto il suo ventre fosse esuberante e chiedendomi con voce piagnucolosa di poterle risolvere questo problema. Mario, un marcantonio di muratore che non sono mai stato capace di far smettere di fumare e bere. Anna Maria, giovane amica sempre "delicatina" e silenziosa, portata via in pochi mesi da un cancro alla mammella di un'aggressività tale che ha lasciato tutti stupefatti.

Ogni riga un volto, ogni volto una storia o almeno un pezzo di storia vissuto insieme. L'ultimo nome che vedo prima di tornare nell'archivio dei pazienti "attivi" è quello di Paolina, che in modo quasi prepotente si fissa nella mia mente mentre sto proseguendo in quello che devo ancora fare. Quando mi concentro sulle certificazioni, il suo volto scompare, ma come allento per un attimo la mia concentrazione eccolo che riappare come una vecchia ferita che avevi dimenticato, che non faceva più male, ma che adesso ricomincia a dare qualche segnale, come se stesse per riaprirsi. Mentre sto tornando a casa, al volante della mia auto, quel suo caschetto di capelli biondi su quel viso lievemente segnato dalle cicatrici di un acne cistico adolescenziale ogni tanto fa capolino e riappare. Mentre mi rilasso, dopo la cena, ecco che Paolina riprende il sopravvento e la rivedo come se il tempo si fosse fermato allora, quando rilevò la bottega di parrucchiera a poche decine di metri dal mio ambulatorio.
Erano oramai diversi giorni che le varie "comari" che affollano immancabilmente le sale d'aspetto degli ambulatori dei medici di famiglia avevano preannunciato questo nuovo arrivo nel quartiere. Mi avevano anche bisbigliato che si trattava di una ragazza madre, dettaglio che per quei tempi aveva ancora un significato, infatti, quando poco tempo dopo Paolina venne in ambulatorio a presentarsi come nuova paziente portò con sé anche la figlioletta che aveva il suo stesso cognome. Le presentazioni furono come da rito: anamnesi veloce, richiesta di eventuali esigenze, un buffetto alla bambina, però, già da qualche parte sentivo che non sarebbe stata una gestione semplice. Ben presto, infatti, i sospetti furono fondati: in media una o due volte la settimana entrava trafelata, senza nemmeno provare a bussare, qualche cliente della parrucchiera invocando il mio pronto intervento per Paolina. La scena più o meno era sempre la stessa, con la protagonista sdraiata a terra mentre le soccorritrici di turno le tenevano sollevate le gambe e le sventolavano qualche rivista davanti al viso a mo' di ventaglio; lei talora con gli occhi chiusi o aperti sbarrati, in iperventilazione, tutta irrigidita. L'esame obiettivo come da copione: segni vitali conservati, pressione arteriosa normale... insomma i classici attacchi di panico.
Ogni volta da parte mia le stesse risposte:" Tranquilla! Non c'è niente! E' solo tanta ansia perché il cuore va bene, la pressione pure! Cerca di controllarti!".
In effetti, oramai, avevo perso il conto delle volte che veniva in ambulatorio con le sue gambe tremolanti o di quelle in cui venivo chiamato d'urgenza nel suo negozio. Nonostante le mie rassicurazioni, nonostante cercassi ogni volta le argomentazioni più appropriate per cercare di giustificare i suoi sintomi e i suoi disturbi, non riuscivo minimante ad ottenere qualche risultato: "Dottore! Sento la morte che sta arrivando! E' come se la mia testa si staccasse dal resto del corpo ed io non riesco più a capire se sono in grado di controllare le mie braccia e le mie gambe......è una sensazione penosa che mi blocca, che mi impedisce di andare avanti. Penso a mia figlia, a come le sarà possibile andare avanti senza di me". Questo era il mantra che Paolina recitava in modo ossessivo ogni volta che accorrevo in suo aiuto dopo che avevo finito la visita medica oramai sempre più breve e succinta. Ogni tentativo terapeutico di tipo farmacologico durava due o tre giorni per essere poi interrotto a causa di effetti collaterali mai rintracciabili sull’ufficiale "bugiardino". Ogni volta che l'avevo inviata da qualche specialista d'organo con la speranza di convincerla che non avesse nulla di patologico avevo fallito, per non parlare poi delle richieste di consulenza psichiatrica: nemmeno prese in considerazione. Insomma mi ritrovai alla fine in un profondo cul de sac, vuoi per la mia inesperienza di allora che mi portava, sempre e comunque per prima cosa, ad escludere malattie organiche o vuoi per la sua grande capacità a prendere poi lei "in mano" la gestione di tutto, anche di me.

Un giorno arrivò una telefonata. Era la madre di Paolina, mai conosciuta, che avevo solo sentito nominare molto sporadicamente, che mi pregava di correre a casa perché la Nostra si sentiva veramente male. Arrivai in modo abbastanza non sollecito presso la loro abitazione: una casa in aperta campagna con tanto di galline che razzolavano sul cortiletto. A ricevermi c'era una signora anziana con il tipico fazzolettone annodato sotto il collo come si usava nella migliore tradizione contadina umbra, si presentò come la mamma, scuotendo la testa come in senso di disapprovazione mi accompagnò al capezzale di Paolina e si congedò. Questa era nella sua stanza impregnata dal fumo di sigaretta che aveva sempre accesa e, sdraiata sul letto e accoccolata vicino al suo grembo, c'era la figlioletta che tradiva dal suo viso preoccupazione ed ansia. " Allora? Siamo alle solite?" esclamai. Lei dopo una pausa di silenzio che non terminava mai, dopo aver invitato la bimbetta a raggiungere la nonna, sottovoce cominciò a parlare:" Sono contento che sia venuto a casa, potrà finalmente così vedere dove vivo e soprattutto con chi vivo. Come avrà capito quella donna che le ha aperto, è mia madre. Mio fratello molto più grande di me vive a Milano da tanto tempo ed è come se non esistesse. Noi siamo una famiglia contadina, mio padre è morto da diversi anni e il terreno che avevamo è stato quasi tutto venduto per tirare avanti e ci è rimasta solo questa casa che avrebbe bisogno di tanti interventi di manutenzione. Io sono andata a fare la parrucchiera appena finite le scuole dell'obbligo come apprendista, poi, dopo aver lavorato alcuni anni come dipendente, ho deciso di mettermi in proprio. Quasi nello stesso periodo sono rimasta incinta e ho deciso di portare avanti la gravidanza. Da allora è successo il pandemonio: il mio ragazzo si è volatilizzato e mia madre che già aveva maldigerito lui, la mia scelta di aprire una bottega mia, ha cominciato a torturarmi psicologicamente sul fatto che non volevo abortire. E' stata un assillo continuo: stupida, cretina erano gli insulti più tranquilli che mi faceva, per non parlare poi quasi della "morte civile" che mi aveva dato, insomma mentre per quasi tutte le donne la gravidanza è una felice attesa, per me è stata una battaglia ed un logorio continuo. Solo il sentire questa creatura che si muoveva dentro di me mi ha dato la forza di andare avanti e non farla finita. Adesso inoltre si sono aggiunti altri problemi. Ho accumulato diversi debiti con la banca per aprire il negozio vicino al suo ambulatorio e il lavoro non va per niente bene... come faccio a stare tranquilla come lei mi dice? ". Non mi ricordo bene come risposi, senza dubbio com’è mia abitudine quasi innata, rimasi abbastanza in silenzio. Sono convinto, infatti, che difronte a certe situazioni e problemi, dare delle risposte immediate, magari le prime che ti vengono in mente, sarebbero nella migliore delle ipotesi banali. Molto probabilmente avrò chiesto scusa, avrò cercato di dare comunque un senso a quello che faceva, avrò cercato di valorizzare il suo ruolo di madre e di sottolineare come le sue crisi avrebbero potuto influire sulla bambina...non mi ricordo! Quello che ricordo bene invece è che da quella volta i suoi attacchi di panico diminuirono di frequenza per cessare quasi del tutto di lì a poco. La storia di Paolina è proseguita con un suo matrimonio che poi è saltato dopo pochi anni. La bottega da parrucchiera è stata in seguito rilevata da un'altra gestione e con il ricavato ha potuto così estinguere i debiti che aveva accumulato. La figlioletta è cresciuta, è diventata a sua volta una donna ed ha iniziato a lavorare e si è fidanzata. Paolina si è messa fare la collaboratrice domestica e la situazione sembrava trascorrere in maniera semplice ma tranquilla ed accettabile, quando un giorno venni chiamato di nuovo con urgenza alla sua casa. Pensavo ad un ritorno alle origini, per telefono mi dicevano che aveva tanto mal di testa che le sembrava di svenire. Una volta arrivato però, capii subito che c'era dell'altro, segni di deficit neurologici...la ricoverai immediatamente.

Dopo qualche giorno andai a trovarla all'ospedale, i colleghi mi parlarono di metastasi cerebrali partite da un tumore polmonare che sino a quel momento era stato completamente asintomatico, la tosse per lei, fumatrice accanita, non aveva rivestito nessuna importanza. Quando entrai nella sua camera mi accolse sorridendo, innaturalmente tranquilla:" Lo vedi dottore, che alla fine avevo ragione io! Adesso ci credi che sto male?" Oramai mi dava del tu da anni. Anche allora a casa sua probabilmente risposi con il silenzio, mi ricordo poi che parlammo di sua figlia che oramai era autonoma e mi congedai da lei dicendole che ci saremmo rivisti a casa...fu così, ma per redigere il certificato della sua morte.
Questa è una storia, una narrazione che riguarda la vita di una mia paziente, ma senza dubbio anche la mia vita, sia quella di medico sia quella di uomo, se fosse mai possibile segnare un confine fra il mio essere uomo ed essere medico. Io penso però proprio di no. Sono perfettamente in armonia con quello che dice Mauro Ceruti nel suo:" La fine dell'onniscienza" in cui afferma che non può esistere lo scienziato, l'uomo di scienza, il professionista che possa scegliere ed operare in maniera atemporale, decontestualizzata, avulsa cioè da tutte quelle coordinate di spazio e tempo in cui si trova di fatto a lavorare (Ceruti, M., 2014). Come potrei adesso io, dopo questa esperienza, dopo questa co- costruzione di questo percorso e relazione poter essere neutro e neutrale e oggettivo? Il mio scegliere, il mio indagare sarà sempre e comunque condizionato: dall'esperienza, dalle informazioni avute, dal contesto in cui mi trovo. Avrò i miei pregiudizi in senso "Gadameriano" che condizioneranno di fatto l'evoluzione delle scelte e potrei quindi provocare il dispiegamento di una realtà oppure di un'altra realtà. Pochi si rendono conto come quella che dovrebbe essere una scelta oggettiva e sequenziale rispetto ad un dato iniziale: sintomi, subisce spesso dei cambiamenti, degli spostamenti talora coscienti talora inconsapevoli derivanti dalla soggettività del medico e del paziente. Senza invocare la sorte, il destino o il caso alla sliding doors si deve prendere atto che il nostro "metodo" è equiparabile a quello che in fisica sarebbe definito un vettore, ad una forza cioè che ha una direzione e che può senza dubbio determinare poi l'evoluzione di un sintomo verso una quadro clinico o un altro quadro clinico. E' estremamente importante che questo concetto sia capito e metabolizzato, tante, infatti, sono poi le ricadute in termini di etica e responsabilità professionale. Basti pensare alla scelta di medicalizzare o meno la paura di crescere di un adolescente, la solitudine di un anziano o la "semplice" somatizzazione di un'ansia. Sergio Boria nel suo breve ma prezioso saggio:"Verso una medicina della complessità" scrive :"il medico di famiglia partecipa alla vita dei suoi utenti e all'evoluzione dei loro sistemi sociali d'appartenenza nell'arco di molti anni. Ha inoltre accesso alle dinamiche familiari attuali nel contesto delle quali si realizza l'esistenza dei suoi utenti. E' infine alle prese quotidianamente con il labirintico intreccio delle relazioni mente-corpo, muovendosi molto spesso al confine tra la dimensione somatica e quella psichica. E' quindi il medico di famiglia che meglio di qualsiasi altro professionista della cura è nella condizione di cogliere la natura sistemica e storico- processuale dei sistemi viventi" (Boria S., 2013). Ovviamente sono affermazioni che sottoscrivo, ma voglio aggiungere alcune considerazioni di carattere generale sulla cornice epistemologica dentro cui noi medici di famiglia ci muoviamo e sulle specificità e peculiarità della medicina narrativa in medicina di famiglia.
Il metodo basato sull'approccio bio-medico, dando per scontato che esista davvero, è quello che ci viene insegnato all'Università. La malattia è convenzionalmente individuata in un'ottica riduzionista come uno scostamento dalla norma di varianti biologiche misurabili a prescindere dagli aspetti psichici e sociali del paziente, è poi anche di quest'ultimi decenni l'altare della Evidence Based Medicine su cui viene sacrificato tutto quello che non è numericamente oggettivato. Non voglio essere frainteso! Nessun'obiezione sull'utilità del rigore e della numerosità degli studi controllati che permettono di valutare l'utilità di quel farmaco o di quella procedura, ma il medico di famiglia è l'operatore sanitario che sperimenta per primo, sulla propria pelle, l'insufficienza e l'incompletezza di tale approccio. Come spiegare i sintomi senza malattia? Quale bussola ci può orientare nel pianeta che viene definito illness, quando cioè il paziente esprime un quadro di disagio, quando dice che non si sente bene senza presentare però una clinica ed una sintomatologia tale da configurare una disease, una malattia cioè nosograficamente connotata? Senza dubbio per noi medici di famiglia il paradigma che vale è quello che poggia sulla relazione perché come afferma McWhinney:"l'oggetto della nostra conoscenza non è la malattia, ma il paziente" (McWhinney,1993) e cioè l'uomo e, pertanto, ecco che per noi la malattia non è più una categoria, un capitolo della patologia medica o chirurgica, ma diventa un costrutto, un puzzle formato da tanti pezzi assemblati volta per volta attraverso la relazione medico- paziente. La relazione, pertanto, se nella prassi specialistica è quasi irrilevante ai fini dei risultati clinici e rientra nel campo dell’etica e della deontologia, nel momento in cui diviene fattore capace di modificare la malattia considerata come illness, assume un ruolo centrale, un ruolo che partecipa alla dinamica del processo di cura, un ruolo di metodo con cui giochiamo sovente la nostra professionalità. Quali strumenti pertanto occorrono per praticare questo ruolo di mediatori fra la soggettività dei nostri pazienti e la presunta oggettività della scienza medica? Quale mezzo e strategia per penetrare meglio la weltanschauung dei nostri pazienti se non la medicina narrativa? Quante diagnosi sarebbero possibili e quanti accertamenti strumentali sarebbero evitati se ai pazienti fosse sempre data la possibilità di esprimersi, di raccontarsi e di raccontare. Troppe volte ci "allacciamo il camice" e dopo aver fatto parlare il nostro paziente per soli dieci o venti secondi, lo dirottiamo verso quella ipotesi diagnostica che abbiamo formalizzato nella nostra mente corroborandola con una lunga lista di analisi e prestazioni.

Su questo punto credo, però, che sia opportuno fare alcune considerazioni su certi possibili sviluppi delle medicina basata sulla narrazione e sulla sua specificità nella medicina di famiglia.
La medicina narrativa attualmente sta diventando come un fiume in piena che si ingrossa sempre più: tutti ne parlano, tutti ne sono entusiasti e tutti sono convinti in un certo qual modo di conoscerla e praticarla. Questo fatto ha senza dubbio stimolato l'Istituto Superiore di Sanità a costituire un gruppo di esperti per dar vita ad una Conferenza di Consenso denominata :"Linee di indirizzo per l'utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico-assistenziale, per le malattie rare e cronico-degenerative" che ha partorito un documento definitivo di consenso che è stato pubblicato nella collana " I Quaderni di Medicina" de Il Sole 24Ore Sanità (Allegato a n.7, 24 feb.-2mar.2015) con il contributo incondizionato della multinazionale del farmaco Pfizer. Senza dubbio si è sentita l'esigenza di "normare" e "teorizzare" la Medicina Basata sulla Narrazione per evitare che uno spontaneismo incontrollato potesse dar vita ad uno stile salottiero del prendersi cura. Sono stati esplorati i presupposti, la storia, i modelli di approccio per arrivare ad una definizione e indicare anche gli strumenti. Questa esigenza di normare però, questa volontà di proporre una definizione ed una metodologia, se da una parte origina da un sacrosanto principio di voler portare ordine e chiarezza, dall'altra può incorrere nel rischio di tornare sudditi del paradigma scientifico la cui insufficienza si voleva superare: "Tuttavia, è importante evitare di finalizzare la medicina narrativa al solo contesto della cura di un singolo paziente perché non è possibile eludere la richiesta che essa debba essere sottoposta a stringenti requisiti di validità scientifica" (documento cit pag 17), si avverte cioè la tentazione di voler a tutti costi oggettivare e reificare, nel senso di trasformare in oggetto, quello che è un rapporto umano dinamico, di scambio di un qualcosa che molto spesso è impalpabile e non misurabile.

La seconda considerazione riguarda proprio come la Medicina Narrativa si ponga nei confronti della Medicina di Famiglia, nel senso che quasi tutti quelli che hanno lavorato al documento di consenso non conoscono e non vivono la nostra realtà e la nostra consuetudine lavorativa. Qualcuno forse non è nemmeno direttamente coinvolto in una relazione di cura o il suo prendersi in carico di un paziente inizia ad un certo punto della vita del paziente: dopo un ictus, dopo la diagnosi di una malattia diabetica o di una malattia oncologica o degenerativa. Per noi non si dà questa realtà. L'interazione con i nostri pazienti comincia spesso quando ancora sono sani, quando ancora non sono dei malati o addirittura con i genitori del paziente, prima che venga al mondo. Noi partiamo da un osservatorio privilegiato in quanto del Nostro conosciamo in partenza la sua ecologia, il suo essere-nel-mondo con le sue prerogative...il cosiddetto approccio bio- psico-sociale si dà o si dovrebbe dare in modo quasi automatico. Che voglio dire con questo? No di certo che per noi la Medicina Narrativa sia innata come dote naturale, ma che mentre per il riabilitatore, il diabetologo o l'oncologo la narrazione inizia con i capitoli posti a metà o prossimi alla fine del libro del nostro paziente, per noi la storia comincia con il primo capitolo se non addirittura con la prefazione perché come dice ancora Sergio Boria nei nostri confronti:" ho spesso verificato in loro una sorta di "conoscenza sistemica incarnata" (embodied)........e con questa conoscenza possiamo spesso percorrere scorciatoie impensabili per altri operatori e arrivare a risultati incredibili. Il vero problema è far acquisire a tutti i colleghi questa consapevolezza che richiama poi il vecchio concetto di M. Balint su come il medico stesso sia di fatto una medicina con indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali (Balint. M, 1982).
Considerazioni conclusive
La storia di Paolina costituisce per un medico di famiglia quasi una cronaca di normale quotidianità.
La paziente offre dei sintomi, un quadro clinico di presentazione somatica di disturbi psichici che talora potrebbero essere inquadrati come attacchi di panico, talora come disturbo d'ansia generalizzato, talora come disturbo di conversione. Sono convinto che se si alternassero dieci psichiatri avremmo dieci diagnosi psichiatriche diverse. Per noi, però, medici di famiglia o medici di medicina generale nell'accezione preferita da molti, questo non è un problema, siamo abituati a convivere con l'incertezza e con l'indefinito. Giustamente qualcuno (G. Parise, 2003) ha definito la Medicina Generale come Scienza del Limite:" Lavorare come medico di medicina generale significa seguire nel tempo una popolazione costituita da singoli pazienti ed intessere una relazione unica e irripetibile con ognuno di essi. Significa avere la possibilità di riflettere sui limiti dell'attività medica, conoscere quanto non si può fare: il sapere medico può essere solo contingente, non può penetrare il tempo per quel singolo paziente. Anche se in termini generali le formulazioni diagnostiche e prognostiche sono all'insegna del determinismo, nei termini particolari di quel paziente non esiste prevedibilità: il medico segue il paziente di tratto in tratto. Ogni consultazione è nodo iniziale di una serie di possibilità che si dipanano ad albero e che rispondono alle leggi della contingenza e non a leggi generali. Come la legge di gravità non dice perché la mela cade proprio in testa a Newton in quel preciso giorno e non può prevedere quando cadrà la prossima mela in testa a qualcuno, la scienza medica non dice molto su come si svolgerà la malattia in quel particolare paziente".

Paolina ha continuato per mesi a richiedere il mio intervento e per mesi ho cercato di rispondere da medico, non avevo capito, o meglio avevo capito benissimo come del resto sapeva benissimo anche lei, che "il dente che faceva male" non era nella sua bocca, ma andavamo avanti tutti e due con una finzione di fatto. Andare nella sua casa, conoscere anche se in modo succinto il suo ambiente, la sua "ecologia" ha provocato quel senso di "comprensione" reciproca. E' stato forse sufficiente questo: sentirsi capita, sentirsi accettata.... ho raccontato la mia storia, mi hai capita, hai accettato e vissuto con me la mia sofferenza. Mi basta questo, stai convivendo con me il mio dolore e la mia precarietà.
Questa è senza dubbio prendersi cura e farsi carico.

Infirmorum cura ante omnia et super omnia adhibenda est
San Benedetto da Norcia

Bibliografia
Balint M., 1982. Medico paziente e malattia, Feltrinelli, Milano.
Boria S., 2013. Verso una Medicina della Complessità. Il ruolo del medico di famiglia a orientamento sistemico, Guaraldi, Rimini.
Ceruti M., 2014. La fine dell'onniscienza, Studium, Roma.
McWhinney, 1993 (Why we need a new clinical method, Scand J Prim Health Care 1993; 11: 3-7)
Linee di indirizzo per l'utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico-assistenziale, per le malattie rare e cronico-degenerative " I Quaderni di Medicina" de Il Sole 24Ore Sanità (Allegato a n.7, 24 feb.-2 mar.2015).
Parise.G., 2003. Un nuovo metodo clinico, in Medicina Generale; 24-25, UTET Torino.

POSTATO SU FB il 15/04/2015

Questa mattina una mia paziente che presentava dei chiari sintomi di depressione, alla mia domanda:" Ma non pensa forse che quello che mi racconta possa dipendere da un po' di depressione?". Mi ha risposto:" Mio caro dottore, la parola depressione in medicina non esiste, gli psichiatri l'hanno rubata al vocabolario dei geologi!".
" Cioè?Mi spieghi meglio " ho ribattuto io.
 "Ma ha visto quando nel terreno c'è un avvallamento, un abbassamento! Tutto dipende da quanto è profondo per poter risalire ed uscirne fuori! Io ne sono appena uscita e sono sul ciglio dell'avvallamento, basta un altro passo e ne sono fuor!".......Le ho risposto con un sorriso, le ho allungato la mano per stringerle la sua......me l'ha stretta, mi ha sorriso e se ne andata......Concludere una consultazione con un sorriso silenzioso è quanto di più bello ed emozionante si possa avere!

SALITA SOLITARIA E SILENZIOSA AL MONTE TEZIO. 12 aprile 2015

12 aprile 2015  
Salita solitaria e silenziosa al Monte Tezio.
La brezza fresca ti accarezza e raffredda la tue gocce di caldo sudore che imperlano la tua fronte.
 La voce del silenzio è quasi assordante: il fruscio degli alberi sempreverdi, il cinguettio degli uccelli, qualche lucertola che s'insinua fra l'erba e le foglie secche, l'abbaiare lontano di cani e l'eco lontano di una sirena.
Cammini in salita assorto: immagini di amici, ricordi di vecchi amori, l'angoscia timida del tempo che passa.
 Una frana che ti sbarra la strada ti distoglie e ti ordina il contatto con la realtà dell'ambiente che incombe. La superi e il mantra dei pensieri sul passato e sul futuro riprende.......
Fra le pietre taglienti della cima due curiose colonie di coccinelle che forse si riparano dal vento diventato freddo.... 
voglio diventare come quelle pietre!

ORGANIZZAZIONI EMPATICHE A GEOMETRIA VARIABILE. Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici della Provincia di Perugia n.4/2014

Organizzazioni empatiche a geometria variabile

Ci sono giornate in cui il ritmo lavorativo è talmente incalzante che è impossibile lasciare qualche spazio per riflettere e meditare su quello che stai facendo. I pazienti si susseguono, siedono, parlano, piangono, si alzano e vanno via. Io li guardo, li ascolto, li osservo, li visito, consiglio e prescrivo. Altre volte il ritmo è più lento. Gli stessi pazienti ritornano, si siedono di nuovo, parlano di nuovo......li ascolto, li osservo e mentre raccontano, la mia riflessione che dovrebbe essere essenzialmente  clinica si trasforma, cambia. La mia attenzione si distoglie dai sintomi, le parole del paziente cessano di risuonare ed è come se stessi vedendo un film muto. Vedo gesti, vedo sguardi preoccupati, vedo smorfie e sorrisi, vedo dolore, vedo vite che si dispiegano e che cercano un aiuto, un avvallo, una rassicurazione, una speranza.

Il primario dell'ospedale toscano dove ho avuto la mia prima esperienza di lavoro ripeteva sempre:" Il bravo medico è quello che nel mare delle sciocchezze che il paziente ti racconta è in grado di pescare quelle due o tre parole bone  che ti indirizzano verso la diagnosi".

Mio caro primario! Non nascondo che per un po' di tempo, forse anche troppo lungo, ti ho dato retta. Tutto quello che il paziente diceva, veniva preso da me con le " molle", veniva in un certo qual modo tutto filtrato e passato al vaglio del parametro clinico e scientifico con l'unico obiettivo di una diagnosi, ma ben presto mi sono accorto che, se questo è indispensabile, è altrettanto vero che non è tutto. In ospedale forse e per un problema acuto, un approccio riduzionistico ha una sua logica ed una sua funzione indiscussa, ma nel territorio,  per la patologia cronica la musica cambia e devono essere suonati strumenti diversi.

Quante volte mentre ascolto le narrazioni dei miei pazienti, la mia mente si ferma a considerare e a riflettere su quanta discrepanza esista fra come "dovrebbe essere" una malattia e come invece i pazienti la vivono e la raccontano. Com’è possibile che Mario che presenta un quadro radiologico di una colonna vertebrale disastrata mi dice con tranquillità che:" Si, dottore, ho qualche doloretto, ma alla mia età è più che normale!". Antonia invece che ha un rachide perfetto, sta sempre a marcare visita perché non ne può più dai dolori.

Riccardo di 91 anni pretende di ripetere dopo due mesi il dosaggio del PSA che non arriva a 1 ng/ml, Paolo di 53 anni, invece, con un valore di 6,23 ng/ml non ne vuole sapere di approfondire il problema. C'è poi Luisa che viene a torturarmi quasi settimanalmente per ogni minima "macchiolina" della pelle mentre Sergio viene a farmi vedere le gambe perché " gli danno prurito" da qualche mese e mi offre in visione un quadro di dermatite pustolosa la cui vista mi rovina la giornata. Perché queste differenze? E' possibile trovare delle risposte adeguate per tutti? Risposte che sappiano coniugare scientificità con il " prendersi cura" in maniera personalizzata  senza essere invadenti o sfuggenti?

Ho appena finito di leggere un breve saggio della Collana dei Quaderni della Complessità:

"Arrivederci salute, a presto" dei colleghi medici di famiglia Stefano Ivis e Maria Assunta Longo e della psicologa Alessandra Mattiola. Le pagine non sono tante, ma gli stimoli e le sollecitazioni invece sono tantissime. Partendo da alcune storie vere e esaminando la criticità del sistema sanitario attuale, gli autori si pongono l'obiettivo di "diminuire il divario esistente sul tema della salute tra vita reale e vita virtuale, intesa non come illusoria o fantastica ma ideale e possibile". Preso atto della differenza fra medicina ospedaliera e territoriale e del decreto Balduzzi che dà l'avvio alla riorganizzazione delle cure primarie, della crescente complessità che sta investendo i sistemi sanitari, gli Autori propongono un modello teorico-pratico flessibile chiamato

 " organizzazione empatica a geometria variabile". Ricordo che a geometria variabile in ingegneria meccanica si definisce un motore capace di regolare la potenza e i consumi a seconda delle necessità. Tale modello, a bassa gerarchia, si adatterebbe bene al contesto socio-economico italiano del momento e il suo strumento operativo peculiare è quello dell'ascolto attivo sia in chiave di rapporto medico e paziente che in chiave organizzativa." Nelle organizzazioni empatiche infatti l'intreccio dell'aspetto relazionale e operativo è un obiettivo primario esplicito........L'organizzazione empatica in modo congruente si prende cura a 360° di tutti gli attori, favorendo le capacità di ascolto e di problem solving dei suoi professionisti, riconoscendo così il benessere/malessere lavorativo e la soddisfazione /insoddisfazione di tutti. In una dimensione ecologica, i sistemi assistenziali sanitari e sociali diventano sostenibili se sobri. Le organizzazioni che ascoltano e dedicano tempo all'aspetto educativo rendono gli utenti più soddisfatti e competenti, in grado di ricorrere all'organizzazione giusta al momento giusto. Indispensabili sono le abilità a riconoscere il bisogno, a creare trasparenza informativa, a valorizzare le buone pratiche di try & learn ( prova & impara).

Ovviamente ci troviamo difronte a un modello organizzativo di cui sono stati ipotizzati i principi generali e pertanto dovrà esserne studiata e sperimentata l'applicabilità e la riproducibilità nei vari contesti territoriali e solo dopo potremo valutarne gli indicatori e quindi gli esiti.

La filosofia di partenza, però, è di indiscusso valore.

 Mentre sto scrivendo mi ritorna di nuovo in mente il mio primario toscano a cui erano sufficienti tre parole bone per ipotizzare una diagnosi, ma, aggiungo io ,non certo per "comprendere" il paziente, per  focalizzare la sua e la propria weltanschauung. Anzi, se a distanza di quasi quaranta anni, vado a rivisitare le immagini di quello che accadeva in quell'ospedale, mi vengono i brividi a ricordare volti, episodi, persone "comprese" dalla "visione del mondo" di quel primario di cardiologia: sportelli dei comodini del letto dei pazienti aperti con una brusca manata e senza permesso per cercare cibarie e dolciumi, le prove insomma del mancato raggiungimento dei  giusti valori di glicemia e colesterolo. Infermieri e noi medici giovani terrorizzati se non capivamo " al volo" quello che lui pensava, ma soprattutto il tono autoritario e i berci nell' apostrofare i pazienti per i loro stili di vita o la loro non aderenza ai consigli o prescrizioni terapeutiche. Mio caro primario, da te ho senza dubbio imparato molto per fare una diagnosi corretta, per impostare una metodologia clinica, ma il prendersi cura di un essere umano è un'altra cosa! Non capivi, ma quelli erano i tempi, che le tre parole bone hanno un valore molto limitato e soprattutto non è vero che il paziente riferisce un mare di sciocchezze. Non capivi  che il raccogliere un'anamnesi non è solo il raccogliere delle notizie in modo monodirezionale, ma vuol dire partecipare in maniera attiva alla costruzione del racconto dell'esperienza di malattia.

Come ho scritto da un'altra parte, ritengo che ogni medico, ogni operatore sanitario debba avere la consapevolezza  che, per arrivare alla comprensione della storia  e pertanto alla comprensione del paziente, sia necessario partecipare con tutto se stesso e capire come la malattia risulti alla fine come "un testo" da interpretare, nel senso ermeneutico del termine, per cui il medico diventa a sua volta un co-autore e tutto questo attraverso il linguaggio che pertanto " non descrive la realtà ma la costruisce"( Gadamer U.G.).

Quindi, caro primario, non solo una medicina basata sulla evidenza, ma anche una medicina basata sulla narrazione, ma soprattutto assolutamente no a una medicina basata sull'invadenza e l'arroganza.

A LEZIONE ....DI VITA. Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici della Provincia di Perugia n 3 / 2014

A LEZIONE....DI VITA

Qualcuno ha detto che la vera storia dell'umanità viene scritta dalle gesta degli eroi, dalle scelte dei grandi  statisti e dei re, solo apparentemente. Tutti gli episodi altisonanti  e le epopee famose, infatti, sono rese possibili perché c'è sempre un universo di "piccoli" uomini e donne che con il loro operato silenzioso, con la loro vita fatta di quotidianità semplici ed umili permettono quel contesto, quelle condizioni, quelle coordinate di spazio e tempo insomma, per cui possa emergere il grande personaggio, che poi sarà ricordato dalle generazioni future. Sarebbe passato Giulio Cesare a perenne ricordo senza il sacrificio silenzioso dei suoi legionari che lo sostenevano? Napoleone Bonaparte! Che avrebbe mai fatto senza le lacrime e il sangue dei suoi fanti della Grande Armée? Che ci azzecca con il bollettino dei medici tutto questo, qualcuno a questo punto potrebbe dire.  Questa introduzione, invece, mi serve perché è mia intenzione questa volta raccontare una di queste storie minori, che forse ci azzeccherà anche poco in un bollettino per medici, ma io sono fermamente convinto che qualche volta le testimonianze di vita possano insegnare comunque qualcosa, forse anche a essere dei dottori migliori.

Ho usato la parola dottore non a caso. Dottore deriva dal verbo latino docere, che come tutti sappiamo, significa insegnare, far apprendere agli altri e difatti, se ci pensiamo bene, quante volte ognuno di noi durante una giornata di lavoro insegna qualcosa e impartisce istruzioni e quasi mai accettiamo l'inversione dei ruoli, soprattutto nei confronti dei nostri pazienti, ma qualche volta capita.

Giovanna è una donna quasi novantenne, oramai ridotta......ma andiamo in ordine. E' mia paziente dal 1980 e la prima volta che la conobbi, fu proprio in un'occasione dolorosa: la certificazione di morte di suo marito. In tutti questi anni non le ho mai chiesto come mai tutti in blocco vollero me come medico e proprio in quella circostanza, forse avranno avuto qualche problema con il collega che mi aveva preceduto e forse proprio a causa di quella morte prematura, ma non mi è stato mai fatto un benché minimo  accenno a riguardo e io non ho mai indagato, ma mi ricordo tutto come se fossi ieri. Varcai la soglia di quell'appartamento situato in una palazzina  senza neanche dover bussare, perché la porta, come usava allora in quelle circostanze, era obbligatoriamente aperta con a fianco il tavolino coperto dal tovagliato purpureo con l'orlo dorato  per accogliere il registro delle firme dei partecipanti al lutto. Sfilai lungo il corridoio gremito di gente che si apriva come un sipario al mio passaggio mentre sentivo un brusio di voci che sussurravano l'uno con l'altro:" E' il dottore! E' il dottore". In maniera quasi automatica seguendo la traccia della gente che mi faceva largo, mi ritrovai nella camera matrimoniale stracolma, gli specchi tutti coperti da lenzuola, sul letto matrimoniale la salma vestita in abito da cerimonia con i piedi legati da un fazzoletto e con la mandibola serrata alla mascella superiore da un fazzolettone annodato sopra il vertice a mo' di uovo di Pasqua: un classico. Alla destra del letto, seduta su una poltrona, tutta vestita di nero c'era lei con le braccia aperte, con i capelli grigio neri tutti legati a cipolla come si usava nella vecchia cultura contadina umbra. Sapendo che era stato dimesso dall'ospedale poche ore prima che spirasse in casa, per costatare il decesso feci solo un atto formale e, mentre compivo gli adempimenti di rito, avevo la chiara sensazione di essere giudicato atto per atto dal suo sguardo. Mi rivolsi poi a lei senza proferir parola, mi venne istintivo poiché in quel contesto il silenzio aveva un significato superiore alle parole. Le strinsi la mano e lei sempre senza parole fece un cenno di apprezzamento: capii allora che avevo superato l'esame.

Da quella volta ogni tanto sono tornato in quella casa, ma il più delle volte per visitare i suoi nipoti che la figlia e la nuora le parcheggiavano quando erano febbricitanti poiché loro, non potendo assentarsi dal posto di lavoro, non erano in grado di assisterli. Giovanna mi ha sempre accolto in casa con un atteggiamento austero e poco incline all'aprirsi. Mi faceva visitare i nipoti  e si raccomandava che scrivessi in bella grafia le eventuali prescrizioni con la posologia precisa in modo che non avesse poi problemi nel trasferire le informazioni alle mamme. Poche volte mi è capitato di essere chiamato per lei e quelle poche volte sempre per problemi di febbre alta e infiammazioni delle vie aeree. In quelle occasioni accedevo alla camera da letto che era  una vera testimonianza della civiltà contadina oramai estinta. Le lenzuola di quel cotone bianco opaco, ruvido e al profumo di lavanda. Lei con indosso un camicione da notte che dal collo arrivava sino ai piedi e con i capelli non legati a cipolla ma talora raccolti in un unico treccione oppure completamenti sciolti e non erano facile spostarli per visitare il torace. Le ricette  le compilavo in piedi su di un alto comò, con la lastra di marmo grigio azzurra che faceva da pianale, come da tipica arte povera umbra, facendomi spazio fra una gondola di cartapesta, la palla di vetro con liquido che agitandola liberava in sospensione "la neve" e la classica foto di una coppia con i baffoni all'umbertina per il maschio e un collettone di pizzo per la femmina, forse i genitori di lei. Con il trascorrere degli anni, i nipoti sono cresciuti, i figli hanno costruito una villetta bifamiliare in un altro comune limitrofo a Perugia e lei " è entrata in casa" con il figlio maschio e la nuora. Oramai quelle volte che sono chiamato è quasi sempre per i suoi problemi di salute: ischemia cerebrale cronica, parkinsonismo senile abbastanza limitante, lieve scompenso cardiaco, ma quello che la angoscia di più: una progressiva ipovedenza dipendente da molte cause e un quadro di poliartrosi molto invalidante. Qualche mese fa, mi telefona la nuora dicendomi che la Nostra aveva trascorso tutta la notte vomitando e con dei forti giramenti di testa e, anche se per il momento stava un po' "meglino", avrebbero gradito un controllo da parte mia. Ovviamente se pure a malincuore, fra i tempi di percorrenza e la visita se ne vanno più di 90 minuti, mi sono recato dalla paziente appena ho potuto. Bussa e ribussa non mi rispondeva nessuno, né nuora né figlia, sui familiari di genere maschile nemmeno a pensarci. Mentre stavo a riflettere su come potevo fare ecco che mi viene aperto il cancello e la porta di casa, proprio da Giovanna. Mi apre seriosa come sempre, e mi fa accedere sul "rustico "del piano terreno che, di fatto, ha vicariato il vecchio cucinone della casa contadina con tanto di focolare, tavolone immenso: la vita in comune della famiglia, insomma, si passa qui. " Lo avevo detto a mia nuora di non disturbarlo perché oramai stavo meglio, ma sa dottore, pur di contraddirmi..." Dalla fretta non parlo, quasi la costringo in poltrona, in silenzio raccolgo un sommario esame obiettivo......nulla di nuovo. Sarà stata una sindrome vertiginosa posizionale penso fra me e me...." Già che ci sono Giovanna facciamo le ricette che le servono, così i suoi si risparmieranno un viaggio al mio ambulatorio" rispondo. Si alza per andare a prendere i farmaci. Cammina molto lentamente e con fare incerto, il mento quasi le tocca la pancia da quanto la colonna vertebrale è curva, il respiro è affannoso. Raggiunte le scatole le dico di leggermi i nomi. " Dottore! Ma in tutti questi anni non l’ha capito che sono analfabeta?" mi risponde." No! Mi scusi, non l'ho mai sospettato.... evidentemente non ha mai trovato il tempo perché ha preferito andare a divertirsi!" rispondo in modo molto infelice con le prime parole che mi sono capitate. "Dottore! Beato lei che ci ha ancora la ruzza! Adesso se mi ascolta le dico il perché!.. Lei sa che noi siamo originari di una frazioncina che è in cima ai monti. In famiglia eravamo tutti contadini, il mio povero babbo e la mia povera mamma si alzavano all'alba per andare a lavorare nei campi ed io e tutti i mie fratelli li aiutavamo. Per questo non abbiamo mai trovato il tempo per andare a scuola. Io andavo da piccola sempre dietro a mia madre dai maiali, dalle galline e dalle oche. Quando sono diventata un po' più grande mi hanno anche messo in mano la falce per mietere il grano e il fieno poiché la terra che il padrone ci faceva coltivare, in alcuni punti era talmente ripida che era impossibile usare trattori e persino i buoi ci andavano con difficoltà. C'era poi la spannocchiatura del granturco, la vendemmia, la semina, la raccolta delle olive. Poi quando sono cresciuta non ho più davvero trovato il tempo per andare a scuola. Vede dottore, sa benissimo che quando si è giovani si ragiona poco con la testa e, se  ha pazienza le racconto un altro po' della mia vita!" " Vada pure avanti, Giovanna," rispondo convinto perché se all'inizio facevo attenzione in maniera distratta, forse per farmi perdonare la mia uscita infelice, ora ero veramente incuriosito dal poter sapere come una donna sempre seria ed austera, per come la conoscevo, avesse potuto ragionar poco con la testa.

" Poco prima dei vent'anni quell'essere che poi è diventato mio marito ha cominciato a venirmi dietro. Ha cominciato ad aspettarmi quando venivo via dal lavatoio dove andavo a lavare i panni, ha cominciato a sorridermi per strada quando andavo a fare la spesa alla bottega. Mia madre che se ne era accorta subito mi supplicava e mi scongiurava di lasciare perdere perché era un carbonaio. Figlia mia, mi diceva, tu non sai chi sono i carbonai e che vita ti aspetta se ti confondi con loro. A forza di stare in mezzo alla macchia per mesi e mesi diventano selvatici come gli animali del bosco. Non sopportano più gli ambienti chiusi e non vogliono stare mai in casa, anzi tutto quello che ha a che fare con la casa dopo un po' li infastidisce. Non ti aiutano in niente e quel poco tempo che stanno in famiglia ti fanno rimpiangere i periodi che non ci sono. Sono senza regole, facili al bere, spesso diventano violenti. Li hai sentiti quando litigano fra loro in mezzo al bosco come le urla e le bestemmie arrivano anche in paese e troppe volte i carabinieri devono correre prima che si prendano a colpi di accetta. Lascia stare! Figlia mia, sposa un contadino che è sempre un uomo, ma almeno ha un minimo senso della famiglia e della casa e quasi  tutte le sere ci puoi parlare dei problemi. Ma io dottore dura! Anzi le parole di mia madre sortivano l'effetto opposto. Sotto sotto, me lo facevano ammirare di più, pertanto un po' per dispetto e un po' per l'incoscienza dei venti anni l'ho sposato, ma subito dopo il viaggio di nozze a Venezia tutto quello che aveva detto la mia povera mamma si è avverato. Per farla breve io da sola ho dovuto tirare sui i miei due figli, perché lui non si è mai fatto carico di nulla, non è nemmeno venuto all'ospedale quando la femmina a 10 anni ha fatto l'appendicite. Io da sola, se volevamo mangiare perché i soldi del carbone non erano mai sufficienti, ho preso in affitto un campetto vicino alla casa dove ho realizzato un orto da cui ci tiravo fuori ogni bene di Dio: patate, pomodori, insalata e tutti gli ortaggi possibili. Ho messo su un pollaio, una conigliera, ho allevato il maiale e anche una mucca per il latte, nonostante mio marito mi rimproverasse perché sottraevo spazio a muli che servivano per il suo lavoro. C'è stato un periodo che persino avevo preso in affitto per un prezzo ridicolo, poiché essendo talmente ripido non lo voleva nessuno, un campo dove ci ho piantato il grano....e lo aravo da sola con queste braccia, facendomi prestare i buoi dai miei fratelli. La cosa però che più mi dava fastidio era durante l'estate. In quella stagione le cotture della legna erano ripetute e pertanto spesso trascorrevano anche diversi giorni prima che mio marito tornasse a casa. Verso mezzogiorno, dovevo lasciare tutto quello che stavo facendo per portargli il pranzo su per le creste dei monti. Il più delle volte dovevo correre perché i figlioli molto spesso erano da soli o affidati a qualche vicino. Arrivavo tutta sudata e senza fiato, mai un grazie, invece ogni tanto dovevo sorbirmi qualche rimprovero o lamentela sulla qualità della cucina dei pasti del giorno precedente o peggio ancora, se era molto tempo che non rincasava, ogni tanto pretendeva di soddisfare anche  altri appetiti. Lì in mezzo al bosco, come le bestie.. Per fortuna, poi, con i termosifoni, il carbone di legna non lo comprava più nessuno e quindi ci siamo trasferiti in città dove ci siamo messi a fare le pulizie per i condomini, i figli hanno potuto studiare e la vita è cambiata.......quindi caro dottore, questa è la mia storia, le chiedo scusa se l'ho annoiato, ma ora che sto per morire mi ha conosciuto veramente".  Mentre mi diceva queste ultime parole ho firmato le ricette che erano rimaste incompiute. Mi sono alzato in silenzio, le ho stretto la mano come la prima volta e lei come allora senza parole ha fatto un cenno di apprezzamento. Ancora una volta, nonostante tutto, avevo superato l'esame. Sono salito nell'auto completamente assorto nei pensieri: la donna di allora, le donne di adesso, gli uomini di sempre. Quante Giovanne ci saranno state in Italia! Quante donne come lei avranno retto il tessuto sociale di questa nostra Italia? Non lo so. Io so solo che quel giorno ho avuto una lezione importante, una testimonianza di vita che ho voluto raccontare per suo valore che lascio a voi quantificare.