Evidence Based Medicine, Real Life Medicine, Real World Evidence: da dove partire e dove arrivare? Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei medici della Provincia di Perugia n 1/18

Evidence Based Medicine, Real Life Medicine, Real World Evidence: da dove partire e dove arrivare?

Sono perfettamente consapevole che mi sto addentrando in un argomento per me poco consueto e per certi aspetti anche abbastanza ostico. Non nascondo che sono sempre stato poco affascinato dai numeri e dalle cosiddette scienze della natura mentre invece, forse per predisposizione familiare, sono sempre stato più ben disposto per le cosiddette scienze umane. Anche la scelta di fare il medico di famiglia, in un periodo in cui era ancora abbastanza possibile poter scegliere quale professione medica fare, riflette questa mia inclinazione più rivolta alla relazione, a contestualizzare in un'ottica di vita reale i problemi di salute di un essere umano cercando di mediare, quanto più possibile, tra la soggettività del singolo e la presunta oggettività della medicina come scienza e disciplina.

Innanzitutto premetto che ho sempre visto e giudicato positivamente, per quel poco che può contare il mio giudizio, la Medicina Basata sull'Evidenza: come poter rinunciare ai risultati degli studi clinici randomizzati e controllati che hanno l'obiettivo di validare gli esiti di un intervento farmacologico o di una terapia?

La mia memoria torna indietro nel tempo. Ai tempi delle calcitonine spry nasali, alle citicoline che ringiovanivano il cervello e ai gangliosidi che ricostruivano la guaina melinica delle fibre nervose rovinata da Herpes Zoster e compressioni meccaniche. Ai tempi in cui in Italia bastava che qualche clinico blasonato presentasse una ricerca su una ventina di pazienti senza nessun gruppo di controllo e il farmaco veniva registrato e rimborsato dal SSN. Con l'avvento dell'EBM questo scempio è finito e adesso se un nuovo farmaco viene commercializzato ha superato senza dubbio il vaglio delle prove di efficacia. Non tutti i problemi però sono stati risolti. Sappiamo tutti che i pazienti arruolati nei clinical trials sono dei pazienti che possiedono alcune caratteristiche precise: giovani adulti, maschi, in mono terapia e in mono patologia. Sono pazienti che nel 2018 e alle nostre latitudini quasi non esistono più, per cui ogni volta che vedo la terapia di un mio paziente medio, ultraottantenne, con quattro o cinque malattie e che prende sei o sette farmaci, faccio mille scongiuri perché non sono assolutamente in grado di sapere quali potranno essere le conseguenze reali di tali misture nel lungo periodo. Per fortuna nostra, fatemi dire cinicamente, che essendo tutti di età avanzata, l'osservazione nel lungo periodo rimane molto spesso  un concetto teorico.

S’inizia, pertanto, a parlare sempre più degli studi di Real Life che in pratica sono dei registri in cui sono riportati i dati delle cartelle cliniche di migliaia di pazienti reali contenuti in grandi data base. I dati provenienti dai registri permettono

di avere informazioni rilevanti su grandi numeri e per tempi anche prolungati, a volte per oltre dieci anni (studi longitudinali). Ogni paziente è registrato con tutti i suoi dati clinici, le sue comorbidità e la sua eventuale politerapia ed è possibile pertanto fare una fotografia sulla reale efficacia del farmaco in termini di miglioramento clinico, di monitoraggio di eventuali effetti collaterali che non si erano presentati durante la sperimentazione. Per questo motivo gli studi osservazionali condotti in contesti real life rappresentano un importante complemento agli studi controllati randomizzati.

Sono indispensabili soprattutto per le patologie croniche che richiedono  terapie croniche, per valutare quanto ci si guadagni in termini di sopravvivenza e quanto queste terapie siano tollerate. Volendo semplificare con l'EBM si valuta l'efficacy, l'efficacia in condizioni ideali, mentre con l'RWE si valuta l 'effectiveness, l'efficacia in condizioni reali.

Per dovere di precisione, sul documento (Aprile 2017)  Real World Evidence: considerazioni e proposte da un network di società scientifiche, (https://sifwebsite.s3.amazonaws.com/uploads/position_paper/attachment/135/sif_position_paper_rwe_apr17.pdf) leggo che " le fonti dal mondo reale sono molteplici: trial clinici pragmatici, ovvero studi clinici randomizzati che, con l’obiettivo di mimare le condizioni di vita reale, utilizzano criteri di inclusione/esclusione dei pazienti meno rigidi rispetto ai convenzionali RCT preregistrativi, e considerano esiti il cui impatto clinico sia più vicino possibile a quello osservato nella pratica clinica.

Dati osservazionali da studi di coorte prospettici che, rispetto agli RCT, non prevedono la randomizzazione dei pazienti ma, per il resto ne conservano principi, metodi ed obiettivi.

Tali fonti hanno due caratteristiche: presuppongono la raccolta prospettica dei dati (ovvero quando lo studio è pianificato non si sono ancora verificati né l’esposizione alle cure né gli esiti di interesse) e sono fonti primarie (ovvero i dati sono raccolti per rispondere ad uno specifico quesito clinico)......Diverso è il discorso per le altre fonti di RWD quali: flussi correnti propri del SSN (i cosiddetti database amministrativi) che includono i flussi con i quali regioni e provincie autonome amministrano il sistema di rimborsi ai servizi accreditati dal SSN che erogano le cure, ad esempio il database su: la farmaceutica territoriale, le prestazioni di assistenza farmaceutica in distribuzione diretta, le schede di dimissione ospedaliera, gli accessi in pronto soccorso, le prestazioni ambulatoriali, altri tra i quali l’assistenza al parto (scheda CEDAP), le vaccinazioni e ogni altra forma di assistenza garantita dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), i flussi relativi ai dispositivi medici nell’ambito della Classificazione Nazionale dei Dispositivi Medici

 Altre fonti istituzionali come i registri AIFA dei farmaci sottoposti a monitoraggio, surveys ISTAT (indagini multiscopo, indagini sullo stato di salute, censimento di popolazione), registri e surveys gestiti dall’Istituto Superiore di Sanità (registri patologie, indagini sullo stato di salute), database curati/gestiti da INAIL, INPS;

 Fonti non istituzionali tra le quali registri di patologia con base di popolazione, ambulatoriale o ospedaliera, surveys campionarie, networks di medici di medicina generale e di pediatri di libera scelta, ecc.

Rimando alla lettura completa di questo interessante documento per approfondire i problema dei dati della vita reale: vantaggi, criticità, limiti e validità, ma è chiaro che oramai si stanno creando dei Big Data che sono e saranno sempre più una fonte infinita di informazioni da cui trarre poi comportamenti e scelte.

Un dato che emerge in maniera costante, prepotente e quasi monotona dalla disamina di tali  fonti è quello della scarsa aderenza alla terapia farmacologica da parte dei pazienti. Il dato è globale e costituisce quasi un'emergenza. Già nel 2003 l'Organizzazione Mondiale della Sanità aveva pubblicato un report in cui si sottolineava come nei paesi occidentali l'aderenza alle terapie croniche non superasse il 50% e a distanza di diversi anni la situazione non sembra migliorare. I dati italiani Osmed ( osservatorio sull'impiego dei medicinali) relativi al 2011 indicano come l'aderenza alla terapia dell'ipertensione arteriosa non superi il 58% in pazienti sani, per non parlare  poi della terapia anti dislipidemica che non arriva al 32% in soggetti con rischio moderato, mentre si attesta al 48% con rischio alto.

Difronte a questi numeri, l'indicazione più logica da trarre sarebbe quella investire  energie e risorse per far in modo che i pazienti aderiscano alle indicazioni terapeutiche dei propri medici. Che ti fanno invece oltre oceano? Nel mese di novembre u.s. al congresso dell'American Haert Association vengono presentate e pubblicate in contemporanea su Hypertension e  Journal of the American College of Cardiology,  le nuove linee guida sull’ipertensione americane (AHA, ACC) che abbassano il livello di normalità, non più 140/90, ma a 120/80 mmHg.

Le stime che vengono fatte, sono un aumento della popolazione ipertesa rispetto a quella totale dal 32% al 46%, gli ipertesi sotto i 45 anni triplicheranno e sempre in questa fascia di età raddoppieranno le donne considerate affette da ipertensione.

 Non sono assolutamente in grado di poter entrare nel merito degli studi ONTARGET e SPRINT che hanno condizionato tale cambiamento, ma volevo fare alcune considerazioni.

I fautori di tali nuove linee guida rispondono all'accusa di favoreggiamento delle case farmaceutiche con il fatto che viene proposto solamente il consiglio di cambiare stile di vita al rilievo di questi nuovi valori. Grazie! Non credo che ci sia medico al mondo che non proponga questo in prima istanza, ma poi? Per quelli che già sono in terapia? Ci dovremo comunque adeguare con l'impiego di ulteriori farmaci. Tutti sappiamo quanto sia piuttosto facile abbassare la pressione da 180 a 150, ma quanto poi non sia molto semplice scendere ulteriormente sotto i 140, pensiamo poi arrivare a 120! Come pensiamo che sarà l'aderenza?

Lasciatemi proseguire con qualche mia  "divagazione" ( come le chiamano spesso, per prendermi in giro alcuni miei amici colleghi) epistemologica. La EBM è un tipico esempio di metodo scientifico induttivo, dal latino inductio, dal verbo induco, termine che significa letteralmente "portar dentro", ma anche "chiamare a sé", "trarre a sé", è un procedimento che partendo da singoli casi particolari cerca di stabilire una legge universale. Detto in altre parole  poggia su un paradigma teorico che la realtà debba essere scoperta per mezzo di esperimenti e ricerche sempre più precisi e misurabili.

Come si collocano, invece, i dati della RWE? Non è semplice dirlo! Partiamo da una mole di dati, da un elenco di numeri e situazioni allineati per categorie rigide: età, sesso, malattie codificate secondo una classificazione internazionale, farmaci e tutta un'altra serie di registrazioni cui bisogna dare un senso, un significato che permetta poi un'inferenza. Che cosa sono però in estrema analisi questi numeri? Che cosa rappresentano se non uomini con tutti gli attributi propri dell'umanità? Potremmo, pertanto, considerare qualsiasi numero di queste liste  come una sintesi di un'intera vita, o di un periodo della vita di un essere umano con tutte le sue paure, ansie, errori, speranze, incertezze...ma vere, concrete, spaccati di vita reale. E allora? Quale il senso, quale indicazione è possibile ricavare? Meglio. Quale approccio dovremmo usare per interpretare questi numeri che sono espressione di esseri viventi? Forse, come suggerisce Gregory Bateson, si dovrebbe procedere per "abduzione" che è una forma di ragionamento per cui" una somiglianza tra due termini propone ulteriori somiglianze", la capacità di mettere in parallelo diverse forme o pattern e di individuare nuove similitudini. Volendo essere sintetici potremmo dire che l'abduzione parte da alcuni fatti di vita reale, prendiamo il dato di aderenza nel nostro caso, e cerca attraverso analogie e metafore di trovare delle regole, delle relazioni che riescano a spiegarli, in pratica a formulare  una teoria a ritroso e forse questa è l'unico approccio possibile per poter spiegare fenomeni complessi quali il comportamento umano. Concedetemi a questo punto di chiudere con una provocazione. E' giusto in un 'ottica abduttiva che origina dalla vita reale l'avere abbassato i livelli di normalità dei valori pressori?

"A. F. T. COMMUNITY CARE, APPROCCIO SISTEMICO : sogni e utopie o realtà dietro l'angolo?" Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici della provincia di Perugia n.3/4 2017

 A. F. T. Community Care, Approccio Sistemico: sogni e utopie o realtà dietro l'angolo?

Il mese di Luglio u.s. la Regione dell'Umbria ha deliberato il nuovo accordo integrativo regionale, la: " Riorganizzazione della Medicina Generale e Continuità Assistenziale H24: l'Aggregazione Funzionale Territoriale  ( AFT)".

Tale accordo è la normale evoluzione della legge Balduzzi del 2012, del Patto della Salute siglato dallo Stato e dalle Regioni nel 2014, dei piani nazionale e regionali  della cronicità: tutta una serie di normative, insomma,  nate  per garantire la sostenibilità del SSN di fronte alle  sfide che ci stanno aspettando. Dovremmo essere, infatti, tutti consapevoli dei problemi che derivano dall'invecchiamento generale della popolazione, dai costi sempre più crescenti dell'assistenza e dalla necessità di dover tendere sempre più a una medicina umanizzata e che tenga il malato al centro di tutto il sistema. Sarebbe piuttosto inutile dover ripercorrere ora l'intero iter legislativo ed entrare nei particolari dell'accordo, quello che mi preme è di sviluppare una sintesi per  ipotizzare degli scenari che potrebbero essere realizzati partendo da questo contesto.

Cerchiamo di immaginare la solita "rete" i cui nodi sono costituiti da queste AFT che altro non sono che una ventina di medici, generali e di continuità assistenziale, che avendo a disposizione un sistema informativo con la condivisione dei dati clinici, assistono circa 30.000 cittadini 24 ore al giorno  7 giorni su 7. Ogni medico e medicina di gruppo mantiene il proprio studio e la titolarità dei propri. Sono previsti almeno 2 infermieri e è  prevista anche una reperibilità ambulatoriale h12 dalle 8 alle 20 e dalle 8 alle 14  di sabato in ogni AFT .In maniera più specifica i compiti dell’AFT sono:

assicurare, a tutta la popolazione in carico ai MMG i livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA), partecipare all’implementazione di attività di prevenzione sulla popolazione, favorendo l’engagement della persona con cronicità e la promozione di corretti stili di vita che coinvolgano tutta la popolazione, aderire ai programmi di sanità d’iniziativa organizzati a livello di Distretto, Azienda, USL e Regione. Si dovrà contribuire alla diffusione e all’applicazione delle buone pratiche cliniche sulla base dei principi della evidence based e slow medicine. Si dovrà promuovere e diffondere l’appropriatezza clinica e organizzativa nell’uso dei servizi sanitari, anche attraverso procedure sistematiche ed autogestite di peer review e Audit.

Nelle AFT si dovranno inoltre promuovere modelli di comportamento nelle funzioni di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza orientati a valorizzare la qualità degli interventi e al miglior uso possibile delle risorse alla luce dei principi di efficienza e di efficacia.

Detto in altre parole, con quest’organizzazione il territorio dovrà assumere quella visibilità e quella capacità di rispondere alla patologia cronica come fa l'ospedale per la patologia acuta e grave. Spero che tutti colleghi si rendano conto che accettare questa sfida e vincerla è uno dei pochi modi per poter garantire la sostenibilità e la salvezza del Servizio Sanitario Nazionale e della nostra stessa figura. Mi sono pertanto risultati incomprensibili tutti i timori e le perplessità che hanno fatto seguito alla sottoscrizione di tale accordo.

Il mondo e la società stanno continuamente cambiando a un ritmo vertiginoso e le innovazioni e lo sviluppo della tecnologia in generale e della ICT (Information Communications Tecnology) in particolare, stanno creando scenari che sino a pochi anni fa sembravano da film di fantascienza.

 La robotica, i Big Data, l'ecommerce, stanno per mandare in pensione intere categorie professionali: gli anatomopatologi, gli specialisti nella diagnostica delle immagini e i chirurghi saranno i primi. I farmacisti...questi hanno perfettamente capito che con l'avvento di Amazon sulla distribuzione e la legge sulla concorrenza hanno oramai le ore contate e pertanto stanno disperatamente cercando sotto il cappello della Farmacia dei Servizi, dei nuovi spazi che sono propri della medicina generale come: gli screening, l'aderenza alla terapia dei pazienti, l'educazione sanitaria e tanti aspetti di medicina preventiva. I miei colleghi di medicina generale dovrebbero tenere, poi, ben presente quello che sta accadendo in Lombardia con l'appalto della patologia cronica a 219 gestori privati che rischia di pensionare a breve tutti i medici di famiglia. Cerchiamo pertanto di considerare in maniera pragmatica questa AFT! Cerchiamo di valutarla come un'occasione per dare finalmente un volto e una connotazione precisa a questo benedetto territorio che scompare sempre di fronte ad un ospedale organizzato verticalmente e con ruoli e funzioni oramai ben definiti. Anzi cerchiamo di rilanciare! Cerchiamo di aumentare le potenzialità assistenziali di queste nuove aggregazioni individuando metodi e obiettivi che in questo momento potrebbero sembrare fantascientifici se non dei veri e propri sogni. Lancio per il momento un'idea che porterò poi come proposta dopo averla discussa con tutta la categoria e poi come progetto presso i nostri amministratori e politici: le AFT diventino il perno, il tessuto connettivo delle cosiddette Community Care. Che intendo con questo termine?

Non è certo un concetto nuovo e potrete trovarne un'interessante descrizione e contestualizzazione nel documento della sociologa Luciana Ridolfi visualizzabile nel link http://www.clitt.it/contents/scienze_umane-files/sociologia/60017_CommunityCare.pdf da cui ho rubato definizioni e indicazioni.

Nell'accezione originale Community Care stava a significare un modo di organizzare le cure assistenziali a favore delle categorie sociali più deboli, ponendo come esigenza fondamentale la possibilità per queste persone di continuare a condurre la propria vita entro i confini della comunità di appartenenza dove sono sempre vissute, anziché rivolgersi a strutture residenziali. Il nuovo concetto invece è più ampio e rimanda ad " un approccio teorico-pratico che prova a ripensare il sistema dei servizi come reti di intervento che si basano sull’incontro creativo e collaborativo fra soggetti del:
 “settore informale” (vicinato, gruppi amicali, famiglie, associazioni locali)“ settore formale” (organizzazioni sanitarie pubbliche, private e non profit) mediante relazioni di reciprocità sinergica. Un intreccio tra reti formali ed informali, tra professionalità e figure non specialistiche, tra pubblico e privato…, che ha come obiettivo il coinvolgere nelle attività di cure tutte le risorse presenti all’interno della comunità." Nella Community Care  viene realizzato il passaggio da un concetto di comunità intesa come luogo fisico (territorio) destinatario di prestazioni socio-sanitarie, ad un’immagine della stessa comunità come rete di relazioni sociali significative".

Massima integrazione quindi con il sociale! Anche questo deve essere un concetto chiaro, poiché l'assistenza al paziente cronico, anziano e complesso necessita di supporto e di cura non solo da parte degli operatori sanitari, ma molto spesso di " assistenza integrata, incentrata sulla famiglia e sulla comunità, finalizzata a pratiche di autocura, di cure a domicilio, di mutuo aiuto e con obiettivi di cambiamento partecipato da parte dei cittadini"

Sono perfettamente consapevole che questa "visione" comporta un'attenta mappatura del territorio, cercando di superare l'ottica di orti ed orticelli, di autoreferenzialità, di sospetti e diffidenze, ma  lasciatemi concludere con la descrizione del sogno che ho fatto questa notte.

 Paolo 84 anni è sposato con Giulia di 81 anni che è affetta da una grave forma di artrosi dell'anca dx, della colonna, dei ginocchi come conseguenza anche di una poliomielite contratta da ragazza che  ha sconvolto la sua dinamica scheletrica. Vive senza uscire di casa da molti anni in un appartamento al terzo piano senza ascensore, non hanno figli e i parenti più prossimi sono un fratello che vive in un comune delle Marche a 80 km di distanza. Per i lavori domestici hanno una donna che viene 2 volte la settimana per 2 ore il mattino  e i contatti con il mondo esterno sono tenuti da il signor Paolo che mantiene un discreto stato di autosufficienza: va alle poste, in banca e fa la spesa, guida ancora l'automobile per i percorsi noti e che usualmente percorre.

Mi chiamano un lunedì mattina disperati: Paolo è bloccato a letto con un terribile attacco di sciatalgia e mi chiedono che in poche ore sia rimesso in piedi perché deve essere fatta la spesa, devono essere pagate le bollette e si deve passare in banca ...il frigorifero è vuoto, mi fanno "intuire" che non hanno contanti per pagare...Che posso fare? Innanzitutto pratico una fiala intramuscolo di Diclofenac che tengo in borsa, conosco il paziente e posso permettermi questa scelta anche rischiosa. Prescrivo poi un ciclo di terapia farmacologica e telefono subito alla farmacia che è dotata del servizio di consegna dei farmaci a domicilio dicendo che poi dall'ambulatorio avrei messo le ricette in rete. Altra telefonata al servizio sociale per illustrare il problema e mi viene risposto che nel giro di due o tre ore avrebbero mandato un volontario accreditato a casa dei pazienti per prendere le bollette, la lista della spesa e l'assegno bancario che Paolo avrebbe fatto, per permettere all'operatore di fare tutto il giro: banca, posta, supermercato. Giunto poi in ambulatorio scrivo nella cartella clinica elettronica condivisa il caso di Paolo, lasciando in consegna al collega della Continuità Assistenziale il problema aperto per poter rispondere con cognizione di causa ad una sua eventuale chiamata......No! mi sono inventato tutto... nel sogno diventato quasi un incubo, sono stato costretto a ricoverare in ospedale tutti e due, non esistendo nulla che potesse rispondere in modo sistemico.

Intervento alla presentazione de "IL NOSTRO OSPEDALE IN FOTOGRAFIA : policlinico di Monteluce Perugia 2007/2008" 8 ottobre 2017

Quando Paolo Menichetti mi ha contattato per partecipare alla presentazione di questo libro fotografico sull' ospedale di Monteluce ho subito accettato, onorato per questo invito, ma poi ho iniziato a provare un certa difficoltà in quanto io non ho mai lavorato dentro questa struttura e forse qualsiasi figura che a qualsiasi titolo vi  abbia operato sarebbe in grado di produrre ricordi e testimonianze più significative della mia. A tal proposito, proprio i giorni scorsi, nel mio ambulatorio è venuto uno dei vecchi portieri in pensione, quelli che stavano alla sbarra che  regolava  l'ingresso delle auto all'interno del nosocomio e che all'occorrenza facevano di tutto,  gli ho chiesto di raccontarmi quello che a suo giudizio di più curioso e simpatico gli fosse capitato. Mi ha raccontato, sghignazzante, che senza dubbio era stato quando gli fecero trasportare per una mattinata intera pacchi di documenti dal meccanografico alla ragioneria con la "Carolina", l'auto dei servizi funebri per chi non la conoscesse con questo nome. Mentre svolgeva questo compito  e percorreva le vie all'interno dell'ospedale tutti quelli che lo  incrociavano e conoscevano facevano l'italico scongiuro.

Il Policlinico di Monteluce! Che valore e che significato ha avuto per Perugia e per tutti noi Perugini? E ' facile in queste situazioni perdersi in rievocazioni nostalgiche dal sapore dell'Amarcord, se non altro perché per molti di noi coincide con la nostra gioventù o con un periodo significativo della propria vita...per me, come per moltissimi di noi, il proprio corso di formazione universitaria, per chi l'inizio della propria vita professionale. Per molti rievoca occasioni felici di nascite di familiari, per altri, momenti tristi o drammatici di malattie e lutti.

La mia posizione è abbastanza neutra nei ricordi: per fortuna nessun episodio di particolari crisi di salute mia o della mia famiglia e anche il percorso universitario è stato tranquillo e tutto sommato  anche abbastanza monotono. Negli anni '70 la goliardia era finita e salvo qualche screzio con qualche professore universitario in occasione di un paio di esami non mi vengono in mente particolari ricordi.

A vedere queste foto ti vengono spontanee alcune considerazioni. La prima dal  punto di vista dell' edilizia sanitaria . Di come Monteluce  rispecchiasse l'idea della sanità , dell'assistenza sanitaria di quei  tempi, una sanità, cioè, che nasceva e poggiava sulle  discipline scientifiche e sui dettami dei relativi primari. Una sanità per certi aspetti anche chiusa e protetta verso il territorio e la città, per cui  c'era quasi l'esigenza di munirsi di mura di recinzione e con le varie cliniche paragonabili a dei castelli, a dei feudi, governate, passatemi la metafora ma poi non  tanto pellegrina, dai vari feudatari  o baroni che dir si voglia. Non fraintendetemi, per carità! La mia non vuole essere un'affermazione polemica, che esprime giudizi di merito, ma solo una constatazione e  sarà poi la storia che ci dirà se il periodo dei baroni  sia stato migliore o peggiore di quello attuale. Ma come sarebbe possibile pensare l' ematologia perugina separandola dal suo fondatore professor  Larizza o la nostra diabetologia senza il professor Brunetti? Molto spesso le cliniche venivano chiamate con il nome dei primari o dei direttori stessi e  queste foto dei loro studi rendono bene l'idea dell'importanza austera  e quasi regale di chi vi abitava...incutono quasi timore e mi rimandano allo stato d'animo che provavo quando da studente dovevo andare a parlare con qualcuno di loro.

Quale è stato il mio personale rapporto con l'ospedale di Monteluce, come medico di famiglia? Come l'ho vissuto? Se devo essere sincero, devo rispondere in maniera ambivalente, il classico " odi et amo", da una parte è stato un punto di riferimento obbligato, volente o nolente ci dovevo fare continuamente i conti anche talora  in modo sofferto...la medicina specialistica si è sempre rapportata con il territorio in modo gerarchico dall'alto verso il basso. Quando sei giovane e si rapportano con te i tuoi maestri, alla fine è anche abbastanza naturale adeguarsi, ma quando avviene il cambio generazionale e al posto dei tuoi vecchi maestri ti ritrovi specialisti coetanei o più giovani, diventa meno facile. Comunque sia, il Policlinico ha rappresentato e  ancora rappresenta un punto di indiscutibile riferimento per tutti noi medici del territorio: riferimento culturale, riferimento assistenziale soprattutto quando, passatemi la metafora, non abbiamo più cartucce da sparare.

 Dice il padre della fotografia giornalismo Henri Cartier Bresson:"La fotografia non è come la pittura. Vi è una frazione creativa di un secondo quando si scatta una foto. Il tuo occhio deve vedere una composizione o un'espressione che la vita stessa propone, e si deve intuire immediatamente quando premi il clic della fotocamera. Quello è il momento in cui il fotografo è creativo. Oop! Il momento! Una volta che te ne accorgi, è andato via per sempre" . Questa considerazione probabilmente  è  valida per scatti dinamici, per le foto che fissano un movimento, una espressione del volto di un soggetto, un sorriso di un bimbo,  forse è meno valida per queste fotografie statiche che fissano delle stanze e dei percorsi oramai vuoti. Forse, però, a ben riflettere  è valida anche per queste. Queste aule, quegli ambulatori, quelle cliniche e quelle strade e quei corridoi oramai svuotati rendono bene lo stato di abbandono, lo stato di fine imminente e Nicolini è stato veramente bravo nel cogliere e nel dare questa emozione.

Ma lasciatemi però fare un'altra citazione, di un altro artista, questa volta della penna, una citazione che forse per qualcuno potrà risultare troppo forzata ed esagerata , ma a me viene bene così: Marcel Proust  quando nel suo " Le temps retrouve' " afferma:

"Basta che un rumore, un odore, già udito o respirato altra volta, ( o un'immagine aggiungo io)  lo siano di nuovo, a un tempo nel presente e nel passato, reali senza essere attuali, ideali senza essere astratti, perché subito l'essenza permanente e ordinariamente nascosta delle cose venga liberata, e perché il nostro vero 'io', che talvolta sembrava morto da un pezzo, ma che non lo era interamente, si desti, si animi, ricevendo il celeste nutrimento che gli viene offerto. Un attimo affrancato dall'ordine temporale ha ricreato in noi, per percepirlo, l'uomo affrancato dall'ordine temporale."

Questa emozione e sensazione, questo affrancamento temporale l'ho avuto nel vedere, anzi nel rivedere l'immagine del corridoio mediano che originava nel lato sinistro del piazzale d'ingresso, a fianco della Clinica Medica. Si allungava per un discreto tratto al chiuso e poi continuava  in un portico che costeggiava la Chirurgia "nuova" che non lo era più da un pezzo, ma  era chiamata così per distinguerla da quella vecchia, e poi la particolare Cappella  Salus  Infirmorum affrescata dal nostro Gerardo Dottori.  Orbene ,questo corridoio ho cominciato a vederlo animato. L'ho visto popolarsi di tanta gente: parenti dei ricoverati con gli immancabili pacchi e pacchetti per i ricambi e i vettovagliamenti, studenti allegri con i libri sottobraccio, infermieri che fumavano e scherzavano, degenti incappottati con sotto il pigiama che tornavano dal bar con fare furtivo forse dopo aver acquistato qualche pasterella o sigaretta proibita, medici con passo svelto, allieve ostetriche, manutentori dal viso annoiato e così via. Ho sempre visto quel corridoio come l'aorta pulsante del nostro organismo, l'arteria principale in cui transitava tutta l'umanità per distribuirsi poi in tutti i luoghi del nostro ospedale.

Una delle ultime foto riporta una scritta: " Addio, caro vecchio policlinico! Chissà se il peggio verrà dopo?" Sarà la storia che potrà rispondere a questa domanda, per il momento però cerchiamo assolutamente di essere ottimisti, lasceremo ai nostri figli e nipoti. quando noi non ci saremo più, il compito di commemorare l'attuale Policlinico Silvestrini quando sarà dismesso.