3a CONFERENZA NAZIONALE DELLA PROFESSIONE MEDICA E ODONTOIATRICA RIMINI 19-21/06/2016“GUARDIAMO AL FUTURO: QUALE MEDICO, QUALE PAZIENTE, QUALE MEDICINA NEL SSN?” Relazione di cura e gestione della complessità .

COSTRUZIONE COMPLESSA DELLA RELAZIONE DI CURA IN MEDICINA DI FAMIGLIA

(TESTO DEL MIO INTERVENTO)

 E' probabilmente più facile per un medico che lavora con malati acuti  o ricoverati in ospedale interagire e relazionarsi con i propri pazienti: i ruoli sono definiti, le richieste e le risposte sono abbastanza canoniche e omogenee. Non è la stessa cosa, invece,  per un medico di famiglia che sempre più spesso deve costruire una relazione di cura con i propri assistiti che il più delle volte sono portatori di tanta patologia cronica o al contrario anche sani.

Se mettiamo in conto, inoltre, come siano cambiati i pazienti in questi ultimi venti anni ci accorgiamo come il lavoro del nostro medico di famiglia sia diventato complesso. Complesso non significa complicato, ma nell'accezione etimologica  dal latino complector vuol dire legato, unito tutto in sé, concatenato, di sistema costituito da molti parti interagenti che influiscono una sull'altra. La Medicina di famiglia  da tempo ha dovuto superare l'approccio riduzionista che concepisce il malato come un portatore di patologia d'organo, ma è stata quasi obbligata all'approccio relazionale, un approccio cioè, che pur mantenendo le basi sulla conoscenza scientifica ha dovuto svilupparsi   in maniera circolare su una conoscenza dell'uomo a 360°.

 Già negli anni '60 veniva detto come la Medicina Generale o di Famiglia avesse la funzione di mediare la soggettività dei pazienti con l'oggettività della scienza medica, ovvero di desumere dall'Illness il disease e pertanto si è dovuta organizzare e  apprendere sul campo degli atteggiamenti e delle modalità operative che non ha  certo imparato all'Università. Fino ad ora, forse per qualcuno, coniugare competenza scientifica e competenza relazionale poteva essere considerata un'opzione, ma con i pazienti attuali deve invece essere considerata una prassi consolidata e obbligatoria, pena il fallimento di quasi sforzo e percorso terapeutico. Ci chiediamo in questo workshop quale paziente oggi? Cerchiamo di dare delle risposte. Senza dubbio un paziente rispetto al passato più vecchio, con maggiori richieste di assistenza in quanto portatore di più patologie  e perché ha anche  in mente un nuovo concetto di salute, in un contesto sanitario dove è sempre più presente  la tecnologia, lo sviluppo dell'ICT, ma con risorse economiche sempre minori. (1)

L'invecchiamento del paziente comporta un forte aumento della cronicità, di comorbidità, e la pluripatologia obbliga ad un approccio multidisciplinare, ad una forte interazione fra figure sanitarie mediche e non mediche con un forte carico assistenziale di tipo infermieristico.

Il paziente di oggi è diverso da quello di ieri anche perché vive il concetto di salute in modo diverso (2) : non più l'assenza di malattia, ma una soggettiva percezione di benessere e sufficiente funzionalità di se stessi nel proprio ambiente. In altre parole il saper convivere con la propria patologia anche in relazione ai propri vissuti e alle proprie narrazioni di vita ed al proprio grado di resilienza. Ecco da tutto ciò deriva l'importanza della Medicina Narrativa (3) per entrare e "comprendere " il paziente e co-costruire insieme a lui un percorso terapeutico. Fare raccontare e far narrare il paziente significa farlo riflettere sulla propria condizione e intravederne un senso che gli permetta di accettarla più facilmente e viverla in una prospettiva meno negativa. Significa facilitare lo sviluppo della resilienza (4) che è la capacità di far fronte in maniera positiva gli eventi traumatici, di riorganizzare positivamente la propria vita difronte alle difficoltà. Significa far sviluppare l'empowerment (5): la propria responsabilizzazione individuale, la capacita di sapersi organizzare e gestire il proprio percorso terapeutico. Fondamentale sarà anche da parte nostra  adottare un approccio proattivo, vale a dire riorganizzarsi sia dal punto di vista tecnologico che delle metodologie e soprattutto delle competenze, in modo tale che il sistema medico-paziente- contesto sanitario sia in grado di percepire in anticipo le tendenze di salute per prevenirne le evoluzioni patologiche: sviluppo quindi della medicina d'iniziativa.

Ne rispondere alla domanda quale paziente oggi ? Non posso fare a meno di chiedermi quale medico oggi? In un'ottica complessa e sistemica infatti è impossibile concepire un soggetto separato da un oggetto, ma tutto è visto  come  delle parti di un sistema  interagente che si condizionano  e si progettano secondo un principio di reciprocità.  Il più delle volte, pertanto, in medicina di famiglia oggi, la relazione di cura si instaura con un paziente affetto da patologia cronica che non guarisce, in terapia continua con molti farmaci. Una patologia che sconvolge lo stile di vita del paziente e la cui gestione richiede molta consapevolezza perché alla fine la vera responsabilità della cura è del paziente stesso. Il percorso della cura non è centrato più sulla malattia, ma sul paziente che diventa quindi il responsabile del trattamento, assume un ruolo attivo e indipendente e il ruolo del medico diventa spesso quello dell'educatore, del consulente e del facilitatore. A noi medici occorrono  pertanto oltre alle competenze cliniche, anche competenze psicosociali e pedagogiche: è obbligo essere consapevoli che prendersi cura di un paziente vuol dire utilizzare la relazione come uno strumento per facilitare la sua autonomia e responsabilizzazione nella cura. A corollario di quanto esposto ritengo opportuno accennare a questo progetto di ricerca su cui stiamo lavorando che disegna un nuovo modo di costruire la relazione di cura in modo complesso:" L'Educazione Terapeutica (6) di gruppo e la Medicina Narrativa come nuovo approccio di cura per i pazienti con diabete mellito tipo 2" (Natalia Piana, Tiziano Scarponi, Francesca Fulvi).  L'obiettivo della ricerca è quello di migliorare la qualità della vita, il sentimento di auto-efficacia ed il compenso metabolico dei diabetici di tipo 2 arruolati:  entrambi i generi di età compresa tra 45 e 75 anni con AbA1C >8.0% senza scompenso cardiaco e limitazioni motorie. Saranno costituiti 7 gruppi di 10 pz gestiti da 1 o più MG. che si riuniranno in 6 incontri di 1,5 ore a cadenza quindicinale presso gli ambulatori dei MG. Sono previsti anche 3 incontri di macro-gruppo per andare a camminare insieme ( attività outdoor). In questi 6 incontri in piccoli gruppi i pazienti verranno informati, educati alla gestione della malattia, della dieta , e dell'attività fisica  attraverso l'utilizzo della narrazione e della scrittura di sé e della propria storia per far emergere le rappresentazioni e i vissuti legati alla malattia, far acquisire  maggiore consapevolezza  di sé, motivare al cambiamento e alla cura di sé. Come indicatori saranno utilizzate le determinazioni dell'AbA1C al momento 0 a tre e sei mesi e la somministrazione all'inizio ed alla fine della ricerca dei questionari Health Survey Short Form-36 (7) e Self-Efficacy Scale (8). La ricerca partirà a Settembre e per il momento è stata fatta la formazione ai MG con uno stage residenziale  di Medicina Narrativa di 3 giorni che si è tenuto nel mese di Aprile sotto la direzione della dottoressa Natalia Piana pedagogista che supervisionerà tutto il progetto.

Questo senza dubbio è una costruzione complessa della relazione di cura!

Bibliografia

        1 (Scarponi T.2014. Anziani, medicina generale, medicina della complessità. Sistema Salute vol.58 n1  10-13)

        2 ( Machteld Huber et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163)

        3 (R. Charon, Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust,

         JAMA, 2001)

        4 (Domenico Di Lauro, La resilienza. La capacità di superare i momenti critici e le avversità della vita, Milano, Xenia Edizioni, )

        5 (Aujoulat I, Marcolongo R, Bonadiman L, &Deccache A. Reconsidering patient empowerment in chronic illness: A critique of models of self-efficacy and bodily control.

        6 (WHO Europe, Therapeutic Patient Education, Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic Diseases, 1998)

        7(Apolone G., Mosconi P.: The Italian SF-36 Health Survey: translation, validation and norming.  J Clin Epidemiol 1998; 51: 1025-1036. Schwarzer, R.,Jerusalem, M. 1995)

        8 ( Generalized Self-Efficacy Scale. In J. Weinman, S. Wright, M. Johnston, Measures in health psychology: a user’s portfolio. Casual and control beliefs (pp. 35-37), Windsor, England)

         

         

Post su FaceBook del 24/04/2016

Questa settimana se ne è andata un pezzo di storia di Perugia. La mia paziente più anziana R.E. di 102 anni ci ha lasciato, si è spenta come una candela consumata da una fiamma via via sempre più fioca. Mi ricordavo di lei quando ancora bambino abitavo a porta Sant'Angelo, l'ho ritrovata poi nella zona INA casa del quartiere Filosofi all'inizio degli anni '60 e poi negli anni '80 lei e tutta la sua famiglia sono diventati miei "mutuati". Mi torna alla mente quando in maniera bonaria, ma decisa mi diceva di non dire mai come la trovassi bene, perché portava stortuna. Spesso poi,mi raccontava anche della sua vita da operaia alla Perugina e delle proprie vicissitudini familiari su come da sola avesse dovuto crescere due figlioli di cui il maggiore è mancato qualche anno fa. In queso ultimo anno era ridotta quasi allo stato vegetativo, ma come mi raccontava l'altro figlio A. e, come ho anche potuto constatare di persona durante le mie visite, reagiva allorché questo le cantava le canzoni del ventennio fascista. A. mi diceva: " Ma guarda un po'! Per me che sono di sinistra mi tocca cantare Giovinezza Giovinezza o Faccetta Nera per poter sentire ancora la voce di mia madre che riesce addirittura a prendere l'intonazione e a ricordare le parole!" Se ce ne fosse bisogno......una prova in più dell'utilità della Musicoterapia!

Post su Facebook del 05/04/2016

LA METAFORA Questa mattina un mio paziente 88enne affetto da mielodisplasia, in pratica il suo midollo osseo non genera più globuli rossi bianchi e piastrine, mentre era seduto dall'altra parte della scrivania e io stavo a scrivere le richieste di trasfusione di sangue che da pochi giorni è costretto a ricevere:" Dottò! Certo che dovrebbero fare una brutta vita le piante che devono aspettare i tubi!" Ho smesso di traspeggiare con il computer, l'ho guardato negli occhi:" Che cosa mi vuol dire, non capisco?" " Vede dottò, io mi sento oramai come quelle piantine che vivono sui vasi e aspettano che qualcuno le innaffi per poter sopravvivere, non sono come le quercie o gli alberi ad alto fusto che fanno tutto da sole.......oramai sono ridotto così, vado avanti solo se qualcuno innaffia i miei tubi con un altro tubo"......Con il cuore il gola gli ho risposto che sarebbe stato innaffiato finché ne avrebbe avuto voglia.......

I MEDICI ITALIANI SONO ALLO SBANDO!.......I MEDICI ITALIANI SONO ALLO SBANDO? Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici Chirurghi della Provincia di Perugia n 4/2015 1/2016

I medici italiani sono allo sbando!.......i medici italiani sono allo sbando?

Scusate la modalità forse un po' strana del titolo, ma l'obiettivo di questo editoriale è quello di stimolare qualche riflessione in modo che alla fine ognuno possa concludere questa proposizione " i medici italiani sono allo sbando"  con il punto esclamativo o con quello interrogativo.

Questa, per lei, affermazione è stata fatta dalla senatrice del Partito Democratico Annalisa Silvestro ex presidente nazionale degli Infermieri d'Italia nel corso di un incontro-dibattito organizzato dai Collegi infermieristici di Matera e Salerno e riportata in un video che è diventato virale nei gruppi social frequentati dai medici. La Silvestro contestualizza questa sua affermazione con il fatto che noi " non riusciamo più a trovare l'elemento su cui avere una posizione culturalmente dominante", e, fino qui potremmo stare anche in silenzio: non è detto che la logica del dominio in senso stretto ci possa o debba interessare, ma il problema è che la stessa tenta di far passare il concetto che oramai non abbiamo più nessuna posizione culturale. Senza mete ed orizzonti, senza ideologia e politica professionale, senza più consensi né fra la gente né fra i politici e per questo saremo sopraffatti da una categoria numericamente maggiore, la sola poi in grado di garantire la vera continuità assistenziale. Mi pare giusto riferire anche che come indicatore di tutto ciò, usi la scarsa adesione e l'assoluta assenza di risonanza mediatica dei nostri scioperi e in particolare dell'ultimo del 16 dicembre u.s. organizzato dall'intersindacale medica: " Non se ne è accorto nessuno".

Ritengo anche doveroso riportare come sempre la stessa Senatrice sia al centro di circostanziati attacchi sui suoi presunti conflitti d'interessi in merito agli emolumenti che percepisce, in virtù di una sua partecipazione diretta ad una società assicurativa che gestisce polizze professionali per infermieri, ma questo è un problema suo.

Ben più contestualizzate, senz'altro oltre la logica, forse, del comizio elettorale, sono invece le affermazioni e le considerazioni del sociologo Ivan Cavicchi che è docente presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Tor Vergata di Roma di : sociologia dell'organizzazione sanitaria, logica, filosofia della scienza, filosofia della medicina, come leggiamo nel suo sito internet. Il Nostro, inoltre, ha ricevuto la laurea in Medicina e Chirurgia honoris causa dall'Università degli Studi di Chieti, ha scritto numerosi libri che spaziano dalla bioetica all'epistemologia, dalla politica sanitaria all'antropologia medica e può essere, insomma, giustamente considerato un vulcano ad eruzione continua di idee e considerazioni sul nostro mondo di medici. La sua ultima fatica è un eBook dal titolo:" La questione medica", dal sottotitolo:" Come uscire dalla palude", che è una raccolta in maniera ragionata di tutti i suoi articoli usciti su Quotidiano Sanità dal 2012 sino alla fine del 2015 in cui si dipana tutto un ragionamento che analizza la crisi dell'essere medico oggi in tutti i suoi aspetti, ne contestualizza i vari scenari provando anche ad ipotizzare le possibili vie di risoluzione. Nel mese di gennaio 2016 ha pubblicato ben quattro articoli, sempre su Quotidiano Sanità, che sintetizzano in un certo qual modo la " questione medica" negli aspetti della nostra politica professionale, della nostra rappresentatività istituzionale e della nostra strategia. Non nascondo che in qualche passaggio ho fatto fatica a mantenere la calma durante la lettura, ma se è vero come dice il proverbio che:" la lingua batte dove il dente duole!" Significa che se non altro anche dal mio punto di vista la questione medica è un problema. Provo a fare una sintesi di questi quattro articoli.

Tutto il ragionamento parte dalla notizia dello sciopero indetto per marzo prossimo dall'intersindacale medica.

" Un nuovo sciopero dei medici. Ma ‘ndo vai se la banana nun ce l’hai? Il nuovo sciopero di 48 ore annunciato dai sindacati medici sarà forse un ballon d’essai, forse no. Ma resta il fatto che è stato convocato senza che sia stata fatta una analisi del percorso fatto sino ad ora, degli insuccessi accumulati, dei rischi di ulteriore delegittimazione e delle gravi conseguenze che potrebbero derivarne.... Quando non c’è la cena da servire è discutibile scioperare perché la tavola non è apparecchiata. Rinnovare contratti e convenzioni mentre la professione è vittima di cambiamenti che non controlla, che subisce, che la impoverisce fino a rischiare lo snaturamento del suo paradigma, ha meno senso di ieri."

Ho estrapolato queste due considerazioni dal primo articolo per far capire il tono usato e che il messaggio da ricevere è quello che pensare alla questione economica senza pensare ai contenuti professionali è un non senso. Ben più pesante però, è l'addebito fatto nel secondo articolo alla categoria medica e soprattutto ai suoi generali, intendendo con questi i nostri rappresentanti istituzionali.

"...Se dovessi riassumere le caratteristiche antropologiche medie della categoria dei medici  direi che essi sono:

· “individualisti” i medici sono inclini ad anteporre  agli interessi collettivi quelli propri individuali,

· “utilitaristi”  per i medici utilità e interesse sono la stessa cosa , entrambi  sono il criterio base dell’azione morale,

· “opportunisti”i medici quando è il caso ritengono di rinunciare ai propri principi e accettare compromessi,

· “immanentisti” per i medici esiste solo il presente cioè il tempo degli interessi concreti e reali ,essi per quanto si sforzino non riescono in genere a vedere il mondo più in la del proprio naso per cui per loro il futuro non esiste,

· “conservatoristi” essi  avversano i progetti utopistici, i mutamenti troppo radicali, hanno scarsa capacità ideative  e progettuali, in genere stanno bene nello status quo e se qualcosa cambia si adeguano passivamente.......... Ma è solo questione di generali? Purtroppo no. Se fosse così banale basterebbe cambiarli, per quanto sia un’impresa tutt’altro che semplice e che comunque dovrebbe ammettere  la possibilità di avere dei generali alternativi (ma ci sono?). Il problema si accresce enormemente quando i generali sono tali in ragione di un’organizzazione storicamente definita e riassumibile in pochi concetti:

· pansindacalismo, il principio sindacale dell’interesse contrattuale permea per intero l’intero arco della rappresentanza medica vale a dire sindacati, ordini, istituti previdenziali  e in qualche misura anche  le società scientifiche,

· oligarchia, i generali  più importanti cioè con maggiori deleghe  soprattutto dei sindacati autonomi costituiscono una elite che decide praticamente tutto,  

· comparaggio associativo  tutte le decisioni e le scelte ma soprattutto  le nomine, quindi i compensi,  sono il frutto di accordi interni, alleanze, scambi convenienze reciproche....soprattutto in casa Fnomceo e in casa Enpam,

· opposizione complementare,  la minoranza è per lo più legata a competizioni  interne di potere pur manifestando dissensi  su questo o quel singolo problema  essa non ha un programma, una strategia  e in questo modo non solo non è visibile  ma non  ridiscute mai  strategie,  modelli, e assetti,

· opportunismo variabile  il consenso  interno è regolato alla distribuzione  delle utilties di ogni tipo ad ogni livello. I medici sono tutti sempre molto coperti, ognuno di loro ha sempre un piccolo interesse da difendere che gli suggerisce di non compromettersi con commenti e prese di posizione,

· interessi personali  tutti gli spazi importanti dell’arco della rappresentanza  medica compreso Fnomceo  e Enpam sono occupati dall’elite che sovrasta sul sistema dei sindacati autonomi  e danno luogo a redditi personali importanti...."

Il terzo articolo è più indirizzato alla strategia:".... La piattaforma rivendicativa dei medici tradisce una debolezza che nessuna vertenza seria di nessun tipo può permettersi pena il rischio di andare fuori gioco, che è quella di essere fuori contesto, cioè di essere implausibile. Essa è in effetti implausibile non per quello che chiede, perché quello che chiede se i contratti funzionassero sarebbe dovuto, ma perché è totalmente indifferente al contesto, alle politiche in essere, alle caratteristiche della sua controparte, perché propone un interesse comunque autoriferito e in questo senso egocentrico. Sono ormai 10 anni che i medici sono sconfitti sul campo ma la ragione della loro sconfitta permanente non è un difetto di mobilitazione perché quando vogliono sanno mobilitarsi ma è il loro pretendere di invertire l’ordine delle cose, indifferenti al mondo che cambia....". L'ultimo articolo rinforza il concetto del precedente:" .....Perché i medici e i loro generali hanno paura del cambiamento? I medici sino ad ora hanno messo in fila una serie di sconfitte nel senso che tutte le loro battaglie sono risultate alla prova dei fatti “inconseguenti” cioè non hanno prodotto risultati. Il motivo? Nessuna vera piattaforma per rimettersi in gioco da vincenti."

Allora...proviamo a rispondere a queste considerazioni, provocazioni? Da parte mia la risposta non mancherà nel prossimo editoriale, sarebbe interessante avere anche il parere di molti altri colleghi.

STORIE DI VITA II

STORIE DI VITA II

Qualcuno forse ricorderà che in numero precedente del bollettino pubblicai un editoriale dal titolo a lezioni di vita. Questo che segue è un'altra narrazione sulla scia di quella: storie di donne. Ho preferito sostituire il termine lezione con  quello di storia in quanto l'obiettivo non è quello di impartire regole o dettami, ma semplicemente di raccontare delle esperienza di vita  che ogni medico vive nel proprio ambulatorio, se poi qualcuno ne ricava qualche insegnamento...meglio così!

Dalla porta chiusa cominciano a filtrare dei suoni, anzi, delle voci, meglio, una voce che immagino capace di polarizzare tutta l'attenzione della sala d'aspetto del mio ambulatorio. Sento qualcuna che parla ad alta voce, ma non riesco a capire quello che dice. Ogni tanto un coro di risate che copre tutto, poi la voce riprende. Ho già capito chi può  essere: non appena la porta si apre, infatti, e il paziente che stavo prima visitando esce, me la trovo davanti, quasi statuaria, con i suoi onnipresenti Rayband da aviatore portati anche nelle giornate più buie, con le mani che abbracciano i propri fianchi come nelle foto di Mussolini e con quell'espressione ironica che l'accompagna sempre, anche in momenti in cui forse c'è poco da essere allegri.

Antonina ha  94 anni portati con grinta ed orgoglio, è vedova da più di due decenni. Alta come un soldino di cacio, ma dalla corporatura tozza e robusta. Ha anche patito un intervento di gastrectomia totale per un tumore maligno, che, come dice anche lei, nulla ha potuto contro la sua "tigna", ostinazione per i non perugini.

E' stata anni senza che si facesse mai vedere ma la sua assenza era  controbilanciata dalle ossessive visite di suo marito che, invece, non poteva fare a meno di sedersi davanti a me quasi una volta alla settimana.

Quest'ultimo era quello che il gentil sesso definirebbe un bell'uomo. Anche se l'ho conosciuto oramai settantenne, me lo ricordo, però, entrare nel mio studio sempre in giacca e foulard al collo, con in mano il cappello alla borsalino d'inverno o un'elegante paglietta d'estate. Le "voci" del quartiere lo davano come un grande conquistatore di femmine, ovviamente nel passato, e che quella santa donna di sua moglie era stata costretta ad "ingoiare rospi" e a chiudere tutti e due gli occhi spesso e volentieri.

Era il classico esempio di uomo che dal nulla aveva creato una posizione sociale di tutto rispetto: un'azienda di commercio all'ingrosso, un grande deposito di merci, una decina di dipendenti, un parco di autovetture....."sono partito alla fine degli anni '50 con la mia cinquecento giardinetta e con il garage che fungeva  anche da magazzino...". Non gli si poteva certo dar torto, peccato, però, che tutta la sua baldanza  si annullava ogni  qual volta si sedeva davanti alla mia scrivania. Era infatti un susseguirsi di sintomi a raffica, frutto più dell'ansia che di patologia organica vera e proprio, una continua richiesta di analisi ed accertamenti che molto spesso mettevano a dura prova la mia capacità di sopportazione, ma, come spesso accade, dopo anni passati  ad invocare sintomi e malattie immaginarie, ecco che arrivò una leucemia mieloide acuta che lo ha fulminato in pochissimi mesi.

E' a questo punto compare  sulla scena lei, sin ad allora quasi sconosciuta. All'inizio sembrava che avesse raccolto l'eredità del marito non solo patrimoniale, ma anche nelle abitudini "patologiche".....un giorno il mal di testa, un altro giorno la lingua che brucia, un altro giorno ancora la testa vuota e così via: viene passata in rassegna la maggior parte della sintomatologia che quotidianamente affolla i nostri ambulatori.

Tra un profilo biochimico, una radiografia ed una terapia farmacologica passano i mesi e qualche anno. Con frequenza quasi mensile viene a studio e, mentre aspetta il suo turno, intrattiene tutta la platea della sala d'aspetto con le sue battute e le sue considerazioni tutte incentrate sui limiti e sull'inutilità della scienza medica. Cita continuamente fatti e persone di sua conoscenza che hanno subito errori, ritardi nella diagnosi o nella cura, ma in modo ironico, senza astio o tensione nervosa.

Il suo cavallo di battaglia, però, è l'aneddotica a contenuto "erotico" nel rapporto medico uomo e paziente donna. Inizia con delle affermazioni generiche, definiamole di costume, per arrivare poi a citare nomi di colleghi, suoi coetanei, oramai defunti o in pensione da diversi anni inserendoli in situazione da "barzelletta" come se fosse niente, senza rendersi minimamente conto di poter rischiare una querela per calunnia o diffamazione. Anche su di me, mi raccontano poi i miei pazienti che assistono alle sue esternazioni, non lesina battute ambigue o maliziose allorché  qualche giovane paziente femmina stia in visita dentro il mio studio.

Di solito, difficilmente lascio correre, ma con lei preferisco sempre limitarmi a qualche generica modalità di contenimento perché, per come l'ho inquadrata, se mi permettessi di rispondere in modo pungente avrei una reazione di ritorno che forse mi costringerebbe a scendere a dei livelli non consoni per un medico.

Cinque o sei anni fa, però, al ritorno dal suo lungo soggiorno estivo nella residenza di campagna, mi chiama a domicilio perché " le gambe non la reggono", è sempre stanca e non ha più nemmeno la voglia di parlare male dei medici. Arrivo al suo capezzale e subito mi colpisce il suo pallore cutaneo e il suo aspetto dimesso e il suo dimagramento. Raccolgo l'esame obiettivo e contestualmente richiedo degli esami ematochimici di cui prendo visione qualche giorno dopo sempre a domicilio della stessa. " Cara Antonina, abbiamo un'emoglobina di 5,2, bisogna ricoverarsi in ospedale e abbastanza in fretta!" Come c'era da aspettarsi, la mia proposta viene immediatamente respinta:" Mi lasci stare, dottore, oramai sono vecchia, mi lasci morire in pace sul mio letto!". Mentre proseguo nella mia opera di convinzione, il mio sguardo cade sul ripiano del comò di noce massello della camera da letto che è tutto "imbandito" dalle foto del suo povero marito ritratto nello splendore della sua giovane età matura. " Dia retta Antonina, lo faccia se non altro per rispetto della memoria del suo sposo.....pare che la stia guardando!" Dopo una breve pausa di silenzio condito dal suo sguardo a metà strada fra l'ironico ed il compassionevole:" Caro dottore, ha voglia di prendermi in giro! Adesso lo vede lì tutto tirato a lucido, con l'espressione  e l'atteggiamento di un attore del cinema, ma sapesse che tipino che era! Ha creato un'azienda dal nulla, è vero, ma se non ci fossi stata io al suo fianco, l'azienda sarebbe andata a rotoli da un bel pezzo e ai nostri figli non sarebbe rimasto niente.

Le non sa, quanto le donne siano terribili e come possano decidere la fortuna o la sfortuna di voi poveri uomini! Quando vengo in ambulatorio  e comincio a fare le battute sul lavoro dei dottori e sulle loro "avventure", so benissimo che sono le pazienti che giuocano con voi come il gatto con il topo e voi siete solo delle vittime...

Lei deve sapere dottore che ho sempre capito che mio marito, veramente un bell'uomo, non poteva accontentarsi solo di me che sono sempre stata abbastanza brutta. Quando poi è arrivato il vero benessere  economico e tante donne hanno cominciato a girargli intorno, mi sono detta Antonina.... nervi saldi, pazienza ma determinazione. Ho sempre controllato i  suoi movimenti, ho  sempre fatto finta di non vedere gli occhi dolci che impiegate, clientela femminile, vicine di casa continuamente gli facevano. Ho tollerato sempre le sue scappatelle facendo del tutto che rimanessero tali, ma intervenivo con fermezza quando capivo che stava nascendo qualcosa di più serio. Sapesse quanti magoni ho dovuto mandare giù, ma lo facevo, che dovevo fare? Qualche volta mi era anche venuta l'idea di fare fagotto e andare via. Una volta sono stata anche tentata, Dio mi perdoni, di tagliargli la gola mentre dormiva, ma poi? Che avrei ottenuto? Solo miseria e rovina. Appena i figlioli sono cresciuti li ho fatti subito inserire nell'azienda: chi nella contabilità e chi nel rapporto con i clienti e quel punto il giuoco era fatto. Poi è arrivata la vecchiaia, i bollori si sono spenti e io ho cominciato a stare più tranquilla, anzi era lui che mi cercava continuamente affinché lo rassicurassi e lo consolassi per le sue malattie e poi è mancato e così anche io ho potuto pensare ai miei acciacchi, prima non ne avevo il tempo.

Adesso, dottorino, che ha saputo tutto mi lasci in pace, stia attento a quando una femmina viene a farsi visitare da lei e voglia bene a sua moglie!".

Ho riempito il foglio con la richiesta di ricovero, ho detto che avrei telefonato ai figli che l'avrebbero condotta in ospedale. Sono uscito pensando alla sua storia, forse una storia come tante per quei tempi, oggi probabilmente improponibile.

Per informazione Antonina si è ricoverata, è stata sottoposta ad intervento di gastrectomia totale per un tumore maligno dell'antro gastrico che l'aveva anemizzata, sono trascorsi più di sei anni ed è tuttora viva e vegeta e viene ancora, se pure a braccetto con la badante, a dare spettacolo nel mio ambulatorio.

Post su Facebook del 30/01/2016

Se mi venisse chiesto quale situazione è più difficile da gestire per un medico...non avrei dubbi! Gestire il silenzio. Il silenzio del paziente che non trova il coraggio di iniziare a parlare, il silenzio di quello che smette di parlare, gli occhi che diventano lucidi, lo sguardo che evita il contatto, il cambio del timbro della voce. Silenzi interminabili, silenzi comunque rumorosi e assordanti. Il silenzio del paziente privo di coscienza, il silenzio dei familiari che aspettano una tua risposta.......il silenzio mio di quando non so che dire o rispondere. L'esperienza mi ha insegnato che molto spesso la risposta al silenzio è un altro silenzio..

Postato su Facebook il 12/01/2016

I tempi cambiano.....
Una volta quando arrivava l'autoambulanza che avevi chiamato d'urgenza dalla casa del paziente, scendevano gli infermieri, a quei tempi più anziani di me. Salutavano, accennavano un sorriso anche in situazioni veramente difficili, ascoltavano in maniera attenta le informazioni che davi e spesso mentre partivano a sirene spiegate ringraziavano anche.
Ieri ho chiamato ed ho aspettato il 118 per un mio paziente ultranovantenne che era caduto in casa su cui sospettavo la frattura di una vertebra lombare. Sono scesi due con la tuta da astronauta che non mi hanno nemmeno guardato in faccia,la mia presenza gli dava quasi fastidio come fossi un intruso, oramai era cosa loro. Non hanno minimamente provato a chiedermi o ad ascoltare qualcosa, ma come se non ci fossi hanno iniziato giustamente a registrare su carta i" parametri"......mentre lo impacchettavano ho salutato il mio paziente e per non iniziare a litigare sono andato via. La sera il paziente mi ha telefonato confermando la diagnosi che avevo fatto, ma questo è un dettaglio ininfluente. Evviva la collaborazione e l'integrazione!