I MEDICI ITALIANI SONO ALLO SBANDO!.......I MEDICI ITALIANI SONO ALLO SBANDO? Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici Chirurghi della Provincia di Perugia n 4/2015 1/2016

I medici italiani sono allo sbando!.......i medici italiani sono allo sbando?

Scusate la modalità forse un po' strana del titolo, ma l'obiettivo di questo editoriale è quello di stimolare qualche riflessione in modo che alla fine ognuno possa concludere questa proposizione " i medici italiani sono allo sbando"  con il punto esclamativo o con quello interrogativo.

Questa, per lei, affermazione è stata fatta dalla senatrice del Partito Democratico Annalisa Silvestro ex presidente nazionale degli Infermieri d'Italia nel corso di un incontro-dibattito organizzato dai Collegi infermieristici di Matera e Salerno e riportata in un video che è diventato virale nei gruppi social frequentati dai medici. La Silvestro contestualizza questa sua affermazione con il fatto che noi " non riusciamo più a trovare l'elemento su cui avere una posizione culturalmente dominante", e, fino qui potremmo stare anche in silenzio: non è detto che la logica del dominio in senso stretto ci possa o debba interessare, ma il problema è che la stessa tenta di far passare il concetto che oramai non abbiamo più nessuna posizione culturale. Senza mete ed orizzonti, senza ideologia e politica professionale, senza più consensi né fra la gente né fra i politici e per questo saremo sopraffatti da una categoria numericamente maggiore, la sola poi in grado di garantire la vera continuità assistenziale. Mi pare giusto riferire anche che come indicatore di tutto ciò, usi la scarsa adesione e l'assoluta assenza di risonanza mediatica dei nostri scioperi e in particolare dell'ultimo del 16 dicembre u.s. organizzato dall'intersindacale medica: " Non se ne è accorto nessuno".

Ritengo anche doveroso riportare come sempre la stessa Senatrice sia al centro di circostanziati attacchi sui suoi presunti conflitti d'interessi in merito agli emolumenti che percepisce, in virtù di una sua partecipazione diretta ad una società assicurativa che gestisce polizze professionali per infermieri, ma questo è un problema suo.

Ben più contestualizzate, senz'altro oltre la logica, forse, del comizio elettorale, sono invece le affermazioni e le considerazioni del sociologo Ivan Cavicchi che è docente presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Tor Vergata di Roma di : sociologia dell'organizzazione sanitaria, logica, filosofia della scienza, filosofia della medicina, come leggiamo nel suo sito internet. Il Nostro, inoltre, ha ricevuto la laurea in Medicina e Chirurgia honoris causa dall'Università degli Studi di Chieti, ha scritto numerosi libri che spaziano dalla bioetica all'epistemologia, dalla politica sanitaria all'antropologia medica e può essere, insomma, giustamente considerato un vulcano ad eruzione continua di idee e considerazioni sul nostro mondo di medici. La sua ultima fatica è un eBook dal titolo:" La questione medica", dal sottotitolo:" Come uscire dalla palude", che è una raccolta in maniera ragionata di tutti i suoi articoli usciti su Quotidiano Sanità dal 2012 sino alla fine del 2015 in cui si dipana tutto un ragionamento che analizza la crisi dell'essere medico oggi in tutti i suoi aspetti, ne contestualizza i vari scenari provando anche ad ipotizzare le possibili vie di risoluzione. Nel mese di gennaio 2016 ha pubblicato ben quattro articoli, sempre su Quotidiano Sanità, che sintetizzano in un certo qual modo la " questione medica" negli aspetti della nostra politica professionale, della nostra rappresentatività istituzionale e della nostra strategia. Non nascondo che in qualche passaggio ho fatto fatica a mantenere la calma durante la lettura, ma se è vero come dice il proverbio che:" la lingua batte dove il dente duole!" Significa che se non altro anche dal mio punto di vista la questione medica è un problema. Provo a fare una sintesi di questi quattro articoli.

Tutto il ragionamento parte dalla notizia dello sciopero indetto per marzo prossimo dall'intersindacale medica.

" Un nuovo sciopero dei medici. Ma ‘ndo vai se la banana nun ce l’hai? Il nuovo sciopero di 48 ore annunciato dai sindacati medici sarà forse un ballon d’essai, forse no. Ma resta il fatto che è stato convocato senza che sia stata fatta una analisi del percorso fatto sino ad ora, degli insuccessi accumulati, dei rischi di ulteriore delegittimazione e delle gravi conseguenze che potrebbero derivarne.... Quando non c’è la cena da servire è discutibile scioperare perché la tavola non è apparecchiata. Rinnovare contratti e convenzioni mentre la professione è vittima di cambiamenti che non controlla, che subisce, che la impoverisce fino a rischiare lo snaturamento del suo paradigma, ha meno senso di ieri."

Ho estrapolato queste due considerazioni dal primo articolo per far capire il tono usato e che il messaggio da ricevere è quello che pensare alla questione economica senza pensare ai contenuti professionali è un non senso. Ben più pesante però, è l'addebito fatto nel secondo articolo alla categoria medica e soprattutto ai suoi generali, intendendo con questi i nostri rappresentanti istituzionali.

"...Se dovessi riassumere le caratteristiche antropologiche medie della categoria dei medici  direi che essi sono:

· “individualisti” i medici sono inclini ad anteporre  agli interessi collettivi quelli propri individuali,

· “utilitaristi”  per i medici utilità e interesse sono la stessa cosa , entrambi  sono il criterio base dell’azione morale,

· “opportunisti”i medici quando è il caso ritengono di rinunciare ai propri principi e accettare compromessi,

· “immanentisti” per i medici esiste solo il presente cioè il tempo degli interessi concreti e reali ,essi per quanto si sforzino non riescono in genere a vedere il mondo più in la del proprio naso per cui per loro il futuro non esiste,

· “conservatoristi” essi  avversano i progetti utopistici, i mutamenti troppo radicali, hanno scarsa capacità ideative  e progettuali, in genere stanno bene nello status quo e se qualcosa cambia si adeguano passivamente.......... Ma è solo questione di generali? Purtroppo no. Se fosse così banale basterebbe cambiarli, per quanto sia un’impresa tutt’altro che semplice e che comunque dovrebbe ammettere  la possibilità di avere dei generali alternativi (ma ci sono?). Il problema si accresce enormemente quando i generali sono tali in ragione di un’organizzazione storicamente definita e riassumibile in pochi concetti:

· pansindacalismo, il principio sindacale dell’interesse contrattuale permea per intero l’intero arco della rappresentanza medica vale a dire sindacati, ordini, istituti previdenziali  e in qualche misura anche  le società scientifiche,

· oligarchia, i generali  più importanti cioè con maggiori deleghe  soprattutto dei sindacati autonomi costituiscono una elite che decide praticamente tutto,  

· comparaggio associativo  tutte le decisioni e le scelte ma soprattutto  le nomine, quindi i compensi,  sono il frutto di accordi interni, alleanze, scambi convenienze reciproche....soprattutto in casa Fnomceo e in casa Enpam,

· opposizione complementare,  la minoranza è per lo più legata a competizioni  interne di potere pur manifestando dissensi  su questo o quel singolo problema  essa non ha un programma, una strategia  e in questo modo non solo non è visibile  ma non  ridiscute mai  strategie,  modelli, e assetti,

· opportunismo variabile  il consenso  interno è regolato alla distribuzione  delle utilties di ogni tipo ad ogni livello. I medici sono tutti sempre molto coperti, ognuno di loro ha sempre un piccolo interesse da difendere che gli suggerisce di non compromettersi con commenti e prese di posizione,

· interessi personali  tutti gli spazi importanti dell’arco della rappresentanza  medica compreso Fnomceo  e Enpam sono occupati dall’elite che sovrasta sul sistema dei sindacati autonomi  e danno luogo a redditi personali importanti...."

Il terzo articolo è più indirizzato alla strategia:".... La piattaforma rivendicativa dei medici tradisce una debolezza che nessuna vertenza seria di nessun tipo può permettersi pena il rischio di andare fuori gioco, che è quella di essere fuori contesto, cioè di essere implausibile. Essa è in effetti implausibile non per quello che chiede, perché quello che chiede se i contratti funzionassero sarebbe dovuto, ma perché è totalmente indifferente al contesto, alle politiche in essere, alle caratteristiche della sua controparte, perché propone un interesse comunque autoriferito e in questo senso egocentrico. Sono ormai 10 anni che i medici sono sconfitti sul campo ma la ragione della loro sconfitta permanente non è un difetto di mobilitazione perché quando vogliono sanno mobilitarsi ma è il loro pretendere di invertire l’ordine delle cose, indifferenti al mondo che cambia....". L'ultimo articolo rinforza il concetto del precedente:" .....Perché i medici e i loro generali hanno paura del cambiamento? I medici sino ad ora hanno messo in fila una serie di sconfitte nel senso che tutte le loro battaglie sono risultate alla prova dei fatti “inconseguenti” cioè non hanno prodotto risultati. Il motivo? Nessuna vera piattaforma per rimettersi in gioco da vincenti."

Allora...proviamo a rispondere a queste considerazioni, provocazioni? Da parte mia la risposta non mancherà nel prossimo editoriale, sarebbe interessante avere anche il parere di molti altri colleghi.

STORIE DI VITA II

STORIE DI VITA II

Qualcuno forse ricorderà che in numero precedente del bollettino pubblicai un editoriale dal titolo a lezioni di vita. Questo che segue è un'altra narrazione sulla scia di quella: storie di donne. Ho preferito sostituire il termine lezione con  quello di storia in quanto l'obiettivo non è quello di impartire regole o dettami, ma semplicemente di raccontare delle esperienza di vita  che ogni medico vive nel proprio ambulatorio, se poi qualcuno ne ricava qualche insegnamento...meglio così!

Dalla porta chiusa cominciano a filtrare dei suoni, anzi, delle voci, meglio, una voce che immagino capace di polarizzare tutta l'attenzione della sala d'aspetto del mio ambulatorio. Sento qualcuna che parla ad alta voce, ma non riesco a capire quello che dice. Ogni tanto un coro di risate che copre tutto, poi la voce riprende. Ho già capito chi può  essere: non appena la porta si apre, infatti, e il paziente che stavo prima visitando esce, me la trovo davanti, quasi statuaria, con i suoi onnipresenti Rayband da aviatore portati anche nelle giornate più buie, con le mani che abbracciano i propri fianchi come nelle foto di Mussolini e con quell'espressione ironica che l'accompagna sempre, anche in momenti in cui forse c'è poco da essere allegri.

Antonina ha  94 anni portati con grinta ed orgoglio, è vedova da più di due decenni. Alta come un soldino di cacio, ma dalla corporatura tozza e robusta. Ha anche patito un intervento di gastrectomia totale per un tumore maligno, che, come dice anche lei, nulla ha potuto contro la sua "tigna", ostinazione per i non perugini.

E' stata anni senza che si facesse mai vedere ma la sua assenza era  controbilanciata dalle ossessive visite di suo marito che, invece, non poteva fare a meno di sedersi davanti a me quasi una volta alla settimana.

Quest'ultimo era quello che il gentil sesso definirebbe un bell'uomo. Anche se l'ho conosciuto oramai settantenne, me lo ricordo, però, entrare nel mio studio sempre in giacca e foulard al collo, con in mano il cappello alla borsalino d'inverno o un'elegante paglietta d'estate. Le "voci" del quartiere lo davano come un grande conquistatore di femmine, ovviamente nel passato, e che quella santa donna di sua moglie era stata costretta ad "ingoiare rospi" e a chiudere tutti e due gli occhi spesso e volentieri.

Era il classico esempio di uomo che dal nulla aveva creato una posizione sociale di tutto rispetto: un'azienda di commercio all'ingrosso, un grande deposito di merci, una decina di dipendenti, un parco di autovetture....."sono partito alla fine degli anni '50 con la mia cinquecento giardinetta e con il garage che fungeva  anche da magazzino...". Non gli si poteva certo dar torto, peccato, però, che tutta la sua baldanza  si annullava ogni  qual volta si sedeva davanti alla mia scrivania. Era infatti un susseguirsi di sintomi a raffica, frutto più dell'ansia che di patologia organica vera e proprio, una continua richiesta di analisi ed accertamenti che molto spesso mettevano a dura prova la mia capacità di sopportazione, ma, come spesso accade, dopo anni passati  ad invocare sintomi e malattie immaginarie, ecco che arrivò una leucemia mieloide acuta che lo ha fulminato in pochissimi mesi.

E' a questo punto compare  sulla scena lei, sin ad allora quasi sconosciuta. All'inizio sembrava che avesse raccolto l'eredità del marito non solo patrimoniale, ma anche nelle abitudini "patologiche".....un giorno il mal di testa, un altro giorno la lingua che brucia, un altro giorno ancora la testa vuota e così via: viene passata in rassegna la maggior parte della sintomatologia che quotidianamente affolla i nostri ambulatori.

Tra un profilo biochimico, una radiografia ed una terapia farmacologica passano i mesi e qualche anno. Con frequenza quasi mensile viene a studio e, mentre aspetta il suo turno, intrattiene tutta la platea della sala d'aspetto con le sue battute e le sue considerazioni tutte incentrate sui limiti e sull'inutilità della scienza medica. Cita continuamente fatti e persone di sua conoscenza che hanno subito errori, ritardi nella diagnosi o nella cura, ma in modo ironico, senza astio o tensione nervosa.

Il suo cavallo di battaglia, però, è l'aneddotica a contenuto "erotico" nel rapporto medico uomo e paziente donna. Inizia con delle affermazioni generiche, definiamole di costume, per arrivare poi a citare nomi di colleghi, suoi coetanei, oramai defunti o in pensione da diversi anni inserendoli in situazione da "barzelletta" come se fosse niente, senza rendersi minimamente conto di poter rischiare una querela per calunnia o diffamazione. Anche su di me, mi raccontano poi i miei pazienti che assistono alle sue esternazioni, non lesina battute ambigue o maliziose allorché  qualche giovane paziente femmina stia in visita dentro il mio studio.

Di solito, difficilmente lascio correre, ma con lei preferisco sempre limitarmi a qualche generica modalità di contenimento perché, per come l'ho inquadrata, se mi permettessi di rispondere in modo pungente avrei una reazione di ritorno che forse mi costringerebbe a scendere a dei livelli non consoni per un medico.

Cinque o sei anni fa, però, al ritorno dal suo lungo soggiorno estivo nella residenza di campagna, mi chiama a domicilio perché " le gambe non la reggono", è sempre stanca e non ha più nemmeno la voglia di parlare male dei medici. Arrivo al suo capezzale e subito mi colpisce il suo pallore cutaneo e il suo aspetto dimesso e il suo dimagramento. Raccolgo l'esame obiettivo e contestualmente richiedo degli esami ematochimici di cui prendo visione qualche giorno dopo sempre a domicilio della stessa. " Cara Antonina, abbiamo un'emoglobina di 5,2, bisogna ricoverarsi in ospedale e abbastanza in fretta!" Come c'era da aspettarsi, la mia proposta viene immediatamente respinta:" Mi lasci stare, dottore, oramai sono vecchia, mi lasci morire in pace sul mio letto!". Mentre proseguo nella mia opera di convinzione, il mio sguardo cade sul ripiano del comò di noce massello della camera da letto che è tutto "imbandito" dalle foto del suo povero marito ritratto nello splendore della sua giovane età matura. " Dia retta Antonina, lo faccia se non altro per rispetto della memoria del suo sposo.....pare che la stia guardando!" Dopo una breve pausa di silenzio condito dal suo sguardo a metà strada fra l'ironico ed il compassionevole:" Caro dottore, ha voglia di prendermi in giro! Adesso lo vede lì tutto tirato a lucido, con l'espressione  e l'atteggiamento di un attore del cinema, ma sapesse che tipino che era! Ha creato un'azienda dal nulla, è vero, ma se non ci fossi stata io al suo fianco, l'azienda sarebbe andata a rotoli da un bel pezzo e ai nostri figli non sarebbe rimasto niente.

Le non sa, quanto le donne siano terribili e come possano decidere la fortuna o la sfortuna di voi poveri uomini! Quando vengo in ambulatorio  e comincio a fare le battute sul lavoro dei dottori e sulle loro "avventure", so benissimo che sono le pazienti che giuocano con voi come il gatto con il topo e voi siete solo delle vittime...

Lei deve sapere dottore che ho sempre capito che mio marito, veramente un bell'uomo, non poteva accontentarsi solo di me che sono sempre stata abbastanza brutta. Quando poi è arrivato il vero benessere  economico e tante donne hanno cominciato a girargli intorno, mi sono detta Antonina.... nervi saldi, pazienza ma determinazione. Ho sempre controllato i  suoi movimenti, ho  sempre fatto finta di non vedere gli occhi dolci che impiegate, clientela femminile, vicine di casa continuamente gli facevano. Ho tollerato sempre le sue scappatelle facendo del tutto che rimanessero tali, ma intervenivo con fermezza quando capivo che stava nascendo qualcosa di più serio. Sapesse quanti magoni ho dovuto mandare giù, ma lo facevo, che dovevo fare? Qualche volta mi era anche venuta l'idea di fare fagotto e andare via. Una volta sono stata anche tentata, Dio mi perdoni, di tagliargli la gola mentre dormiva, ma poi? Che avrei ottenuto? Solo miseria e rovina. Appena i figlioli sono cresciuti li ho fatti subito inserire nell'azienda: chi nella contabilità e chi nel rapporto con i clienti e quel punto il giuoco era fatto. Poi è arrivata la vecchiaia, i bollori si sono spenti e io ho cominciato a stare più tranquilla, anzi era lui che mi cercava continuamente affinché lo rassicurassi e lo consolassi per le sue malattie e poi è mancato e così anche io ho potuto pensare ai miei acciacchi, prima non ne avevo il tempo.

Adesso, dottorino, che ha saputo tutto mi lasci in pace, stia attento a quando una femmina viene a farsi visitare da lei e voglia bene a sua moglie!".

Ho riempito il foglio con la richiesta di ricovero, ho detto che avrei telefonato ai figli che l'avrebbero condotta in ospedale. Sono uscito pensando alla sua storia, forse una storia come tante per quei tempi, oggi probabilmente improponibile.

Per informazione Antonina si è ricoverata, è stata sottoposta ad intervento di gastrectomia totale per un tumore maligno dell'antro gastrico che l'aveva anemizzata, sono trascorsi più di sei anni ed è tuttora viva e vegeta e viene ancora, se pure a braccetto con la badante, a dare spettacolo nel mio ambulatorio.

Post su Facebook del 30/01/2016

Se mi venisse chiesto quale situazione è più difficile da gestire per un medico...non avrei dubbi! Gestire il silenzio. Il silenzio del paziente che non trova il coraggio di iniziare a parlare, il silenzio di quello che smette di parlare, gli occhi che diventano lucidi, lo sguardo che evita il contatto, il cambio del timbro della voce. Silenzi interminabili, silenzi comunque rumorosi e assordanti. Il silenzio del paziente privo di coscienza, il silenzio dei familiari che aspettano una tua risposta.......il silenzio mio di quando non so che dire o rispondere. L'esperienza mi ha insegnato che molto spesso la risposta al silenzio è un altro silenzio..

Postato su Facebook il 12/01/2016

I tempi cambiano.....
Una volta quando arrivava l'autoambulanza che avevi chiamato d'urgenza dalla casa del paziente, scendevano gli infermieri, a quei tempi più anziani di me. Salutavano, accennavano un sorriso anche in situazioni veramente difficili, ascoltavano in maniera attenta le informazioni che davi e spesso mentre partivano a sirene spiegate ringraziavano anche.
Ieri ho chiamato ed ho aspettato il 118 per un mio paziente ultranovantenne che era caduto in casa su cui sospettavo la frattura di una vertebra lombare. Sono scesi due con la tuta da astronauta che non mi hanno nemmeno guardato in faccia,la mia presenza gli dava quasi fastidio come fossi un intruso, oramai era cosa loro. Non hanno minimamente provato a chiedermi o ad ascoltare qualcosa, ma come se non ci fossi hanno iniziato giustamente a registrare su carta i" parametri"......mentre lo impacchettavano ho salutato il mio paziente e per non iniziare a litigare sono andato via. La sera il paziente mi ha telefonato confermando la diagnosi che avevo fatto, ma questo è un dettaglio ininfluente. Evviva la collaborazione e l'integrazione!

Postato su Facebook il 25/11/2015

In un giorno triste come questo per Perugia, tale post potrà sembrare fuori luogo, ma qualche nota di semplice calore umano non guasta.
Questa mattina sono andato a domicilio di una mia paziente ultranovantenne per sottoporla a vaccinazione antinfluenzale. Vive da sola con la badante ucraina e trascorre il suo tempo alternandosi fra letto e carrozzella e, come dice lei, ad ascoltare la tevisione in quanto i suoi occhi hanno smesso di vedere da un bel pezzo. Mentre la vaccinavo mi riferiva che erano due o tre giorni che la notte non riusciva a prendere sonno in quanto la sua mente era occupata dal ritornello di una vecchia canzione di Modugno di cui ricordava qualche nota e pochissime parole. Parole che parlavano di un vecchio in frac...ma questo non ricordo vorticava nei suoi pensieri in maniera ossessiva e questo, oltre a renderla insonne, la infastidiva alquanto. Poiché provava ad accennare questa canzone senza riuscirsi, mi è venuto quasi spontaneo iniziarla a cantare io, dal momento che la conoscevo benissimo essendo un pezzo che ha accompagnato qualche buona stagione della mia prima giovinezza. Come per incanto alla vecchia signora si è riaccesa la memoria e come due ragazzini abbiamo cantato insieme, non certo sottovoce, non solo il ritornello ma anche qualche strofa davanti alla badante che ci guardava stupita ed incredula.
Alla fine la mia paziente quasi piangendo, mi ha ringraziato. Mi ha detto che le erano tornati in mente tanti bei ricordi e che mi avrebbe chiamato a casa sua più spesso per cantare insieme.
Dovrò senza dubbio rinfrescare il mio repertorio!

APPROPRIATEZZA,PUNIZIONE,SICUMERA. Editoriale pubblicato sul Bollettino dell'Ordine dei Medici-Chirurghi ed Odontoitari della provincia di Perugia n.3/2015

APPROPRIATEZZA, PUNIZIONE, SICUMERA.

E' di questi giorni la grande eco mediatica sul problema dell'appropriatezza prescrittiva da parte dei medici e sulle eventuali ricadute dalla sua inosservanza.

Premetto che non è mia intenzione affrontare il problema da un punto di vista scientifico, sindacale, sulla sua opportunità e pertinenza, no! Senza dubbio girano in rete e nella carta stampata pareri e argomentazioni di colleghi molto più qualificati e titolati di me: uno per tutti Nino Cartabellotta, presidente della fondazione GIMBE, che nel suo articolo:" Alla ricerca dell'appropriatezza (s)perduta" sul Sole 24 ore Sanità del 13 ottobre u.s. esprime concetti ed opinioni che condivido in pieno e ne voglio riportare alcuni.

"....1)  I criteri di appropriatezza professionale derivano dalle evidenze scientifiche o, in assenza di queste, da processi di consenso formale.

2) L’inappropriatezza professionale può essere in eccesso (overuse) o in difetto (underuse): ridurre la prima permette di recuperare risorse, implementare la seconda richiede investimenti. Di conseguenza, qualunque strategia per ridurre l’inappropriatezza professionale deve essere guidata dal principio del “disinvestimento e riallocazione”, perché in tutti i percorsi assistenziali convivono aree di overuse e di underuse.

3 Una prescrizione non può essere dicotomicamente classificata come appropriata/inappropriata: esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie della ricerca, dalla variabilità di malattie e condizioni e dalle preferenze e aspettative di cittadini e pazienti.

4  Secondo la scienza che studia come modificare i comportamenti professionali non esistono evidenze che supportano l’efficacia delle sanzioni economiche per ridurre l’inappropriatezza prescrittiva.

5. Il continuo incremento dell’offerta e l’utilizzo indiscriminato delle tecnologie diagnostiche contribuisce all’eccesso di medicalizzazione della società perché la tecnologia, profondamente radicata nel nostro concetto di malattia e nella nostra cultura, genera atti di fede non basati sulle evidenze.

6. È indispensabile ricostruire un’adeguata relazione medico-paziente, fornendo informazioni bilanciate su rischi e benefici degli interventi sanitari, permettendo così al paziente di prendere decisioni realmente informate.

7. Le Istituzioni devono informare adeguatamente cittadini e pazienti sull’efficacia, sicurezza e appropriatezza degli interventi sanitari, al fine di arginare quell’asimmetria informativa tra ricerca e assistenza, che genera aspettative irrealistiche nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile, aumentando il contenzioso medico-legale.

Il servizio sanitario nazionale non è un supermercato dove chiunque ha diritto a tutto!"

Quest'ultima affermazione, poi, richiama molto la filosofia che ha ispirato l'intervento del nostro Ministro della Salute Beatrice Lorenzin all'ultimo congresso, cui ho partecipato, del mio sindacato FIMMG che si è tenuto nei primi di questo mese di ottobre. Nella sostanza l'Onorevole ha detto che tagliare l'inappropriatezza non vuol dire praticare dei tagli lineari, ma vuol dire semplicemente recuperare delle risorse ed allo stesso tempo professionalità da parte nostra. Aggiungo che questo suo intervento ha ottenuto un applauso spontaneo e prolungato da parte di una platea che l'aveva accolta all'inizio in maniera fredda se non proprio ostile, forse la definirei  "mugugnante" tanto per essere "appropriati".

Posto in questi termini il problema appare risolto, condiviso e tale da non lasciare tanta preoccupazione, è proprio così? Forse, però, il vero problema da affrontare comincia quando è giunto il momento di capire come e chi debba giudicare l'eventuale atto non appropriato.

Non tutti sanno che esiste un gruppo Facebook, gruppo chiuso che si chiama:" Medici

di Medicina Generale dell'Umbria" amministrato da me, in cui i vari colleghi che si sono iscritti, per lo più medici di famiglia, esternano in maniera libera: fatti, aneddoti, perplessità, curiosità. Insomma c'è di tutto e di più come sa bene che frequenta i social network. E' della settimana scorsa la condivisione con il gruppo, da parte di una dottoressa di Medicina Generale del comprensorio del Trasimeno, del referto di un ecodoppler delle arterie renali rilasciato da un reparto che segue soprattutto la medicina vascolare della nostra azienda ospedaliera. La collega ha "scannerizzato" il documento e l'ha "postato" oscurando il nome del paziente. Lo specialista che ha refertato l'accertamento, dopo aver descritto la quasi normalità delle arterie in esame ha ritenuto opportuno aggiungere un commento che trascrivo per intero e fedelmente, rispettando anche il carattere in grassetto usato dall'autore per dare risalto ad alcune parole:"...Per completezza informativa si rimanda a recente studio clinico internazionale (CORAL study, NEJM Nob 2013) che evidenzia come una " high quality medical treatment" risulti superiore ad ogni tentativo di rivascolarizzazione, in caso di stenosi ateromasica dell'arteria renale, e ciò sia per l'ipertensione che per l'insufficienza renale ( per quest'ultima il dato era già noto dallo studio ASTRAL).

             Il corollario è che la ricerca sistematica della stenosi renale non ha comunque alcuna ricaduta decisionale, sia che venga confermata oppure esclusa, sia per l'ipertensione secondaria e sia per l'insufficienza renale."

Ho voluto chiamare in causa quest'episodio perché mi sembra quasi paradigmatico su come potrebbe evolvere il problema dell'appropriatezza. Tralascio di riportare i commenti che sono partiti in quest'occasione perché, come ho detto all'inizio, non ho nessun intento scientifico e sindacale. Quello che mi preme, invece, è enfatizzare la delicatezza e la difficoltà nel dover giudicare un atto medico non contestualizzato, il grande rischio di conflittualità che potrebbe derivare con i conseguenti risvolti deontologici e soprattutto il grave danno ( come se non bastassero quelli già in atto)  che subirebbe la nostra figura di medico, a qualunque categoria essa appartenga.

Non credo che questa " lezione" impartita in maniera così discutibile, su un referto che è stato consegnato nelle mani del paziente sia un buon esempio di comportamento appropriato, scientificamente forse si, ma non certo dal punto di vista relazionale e deontologico.

Speriamo che i " professori" che istituzionalmente saranno demandati a giudicare, oltre alla competenza scientifica abbiano anche un minimo corredo di buon senso.

INTRODUZIONE AI LAVORI DEL CONVEGNO:" VERSO UNA MEDICINA COMPLESSA,SISTEMICA,ECOLOGICA.UNA RIFLESSIONE SULL'EVOLUZIONE DELLA MEDICINA. Perugia sala Sant'Anna 26 settembre 2015

Perché una medicina complessa, sistemica ed ecologica?

I Servizi Sanitari dei paesi occidentali sono a rischio di implosione. L'invecchiamento della popolazione con il carico di patologia cronica che comporta comorbosità e altissimi costi gestionali, lo sviluppo della tecnologia medica e dell'informatica applicata, la multietnia, un nuovo concetto di salute sono problematiche che impongono una rivisitazione dei modelli di pensiero, di paradigma da cui poi progettare la medicina e l'assistenza sanitaria. non ci possiamo più permettere sprechi di risorse economiche, risorse umane e tanti altri sprechi che derivano da un procedere a compartimenti stagno, ognuno per la propria strada curando un paziente come se fosse un'isola senza contatti con il proprio ambiente, la propria socialità e psichicità. Ecco che pertanto dovranno essere riprogettati i modelli del prendersi cura sia nel territorio che nell'ospedale. Quali sono al momento le risposte che vediamo: cronic care model nel territorio con la nascita delle Case della Salute e delle Unità di Cure Primarie. Ospedali progettati sull'intensità di cura, ma questi saranno solo dei contenitori molto approssimativi se prima non verrà fatto un salto di metodo, un salto epistemologico, e per fare questo, siamo di fatto obbligati a ragionare in termini di complessità, di sistema e vedremo perché anche in termini ecologici.

Mi sia permesso di poter allargare il panorama della riflessione, superando per il momento l'orizzonte medico e sanitario per ragionare in termini più ampi e più planetari.

Il periodo storico che stiamo vivendo sta sperimentando una crisi profonda. Il nostro pianeta è messo in situazione critica da quelli che sono i problemi cruciali, ne elenco qualcuno: inquinamento dell'ambiente, l'approvvigionamento dell'energia, la migrazione biblica dei popoli che però seguitano ad essere studiati separatamente e non si prova a vederli come problemi sistemici, interconnessi e interdipendenti e questo perché?  Come hanno ben evidenziato Capra e Luisi nel poderoso "Vita e Natura una visione sistemica " questo dipende" soprattutto da una crisi di percezione, una percezione della realtà oramai obsoleta ed inadeguata. Si deve pertanto cambiare percezione e infatti l'avanguardia della scienza contemporanea non vede più l'universo come una macchina composta da tanti componenti......ma una rete di configurazioni di relazioni inseparabili...La concezione del corpo umano come macchina e della mente, come entità separata viene rimpiazzata da un'altra idea che non vede solo il cervello, ma anche il sistema immunitario, i tessuti e persino ogni cellula come un sistema cognitivo vivente".

Una concezione pertanto  complessa  nell'accezione etimologica ( da complector) che vuol dire legata, che unisce, congiunge.

Allo stesso tempo anche sistemica in quanto studia le relazioni, le configurazioni e i contesti, ma allo stesso tempo anche ecologica.

 Anche qui per capire bene dobbiamo rifarci al significato originario della parola ecologia che è la scienza che studia le relazioni fra gli organismi e l'ambiente a 360 gradi: relazioni fra organismi della stessa specie, di diverse specie, con l'ambiente. Ecologica però  nel senso di ecologia profonda come l'ha delineata per primo il filosofo ed alpinista norvegese Arne Naess che distinse un'ecologia superficiale: un'ecologia che prevede al centro l'essere umano che manipola la natura  a suo uso e consumo e pertanto deve quasi inventare una scienza per la limitazione dei danni. L'ecologia profonda, invece, prevede la natura come obiettivo in quanto tutti gli esseri sono "sfaccettature di una singola realtà in svolgimento e nessuna specie vivente può beneficiare maggiormente del particolare diritto di vivere e riprodursi più di qualsiasi altre specie". Questo concetto rimanda ovviamente anche ad una dimensione spirituale e quasi metafisica che però, non mi interessa approfondire in questa occasione. Quello che mi interessa enfatizzare, invece, sono soprattutto le conseguenze pratiche ed operative che derivano da questo cambiamento di paradigma che colloca l'uomo all'interno della natura affermando una empatia relazionale, non più quindi una gerarchia verticale, ma una rete che tende a spingere verso una autorealizzazione e autoconsapevolezza.....in pratica ad un empowerment, ed è questo il vero concetto del prendersi cura in un'ottica di medicina moderna.

Ecco quindi il senso per noi degli attributi: complessa, sistemica e ecologica della  medicina

Mi piace concludere questa mia breve introduzione richiamando alla memoria il primo scritto sistemico e ecologico della letteratura italiana. E ‘una poesia e allo stesso tempo una preghiera che  è una lode a Dio, un inno alla vita e a tutta la natura.

Mi piace ricordare che la nostra amata Umbria gli ha dato i natali.