SI SALVI CHI PUO' Editoriale del Bollettino dell'Ordine dei Medici della Provincia di Perugia N 01/2012

Questa tipico detto  del mondo marinaro sembra diventato molto attuale, non solo per gli ultimi eventi legati alle navi della flotta Costa, ma anche per una sintetica e forse cinica valutazione della attuale panorama sanitario, e non solo, del nostro paese. Va da sé che quando c’è la percezione che la barca stia per affondare e ognuno cerca in qualche modo di attaccarsi a qualcosa che galleggi, salta qualsiasi criterio di priorità, di razionalità e nemmeno l’altrettanto vecchio detto :”Prima le donne e poi i bambini” vale più.

Come inspiegabilmente ogni tanto avviene, un fatto di cronaca di normale quotidianità diventa all’improvviso il protagonista di tutto: televisione, radio, web, testate giornalistiche di ogni ordine e grado. “ All’Umberto I di Roma è stato trovato un paziente del pronto soccorso legato ad una barella da qualche giorno!!” Dio ci salvi! Siamo arrivati al degrado più totale e come sempre capita invece di provare a spiegare in maniera scientifica e razionale il fenomeno, si scatena la caccia alle streghe, la ricerca del capro espiatorio e vengono proposte le ricette dai vari Soloni di turno che il più delle volte non conoscono per niente l’argomento che stanno trattando, vale a dire la medicina generale.

Questa volta, infatti, la pietra dello scandalo, la cagione di tanto malessere e disastro  è stata individuata nella inefficienza della medicina di famiglia che non è in grado di intercettare i pazienti che accedono in maniera inappropriata al pronto soccorso degli ospedali.

 Tutti i mali della nostra sanità che nonostante l’allocazione di risorse basata su criteri elettorali, investimenti sul territorio quasi assenti, clientelismo, caste politiche e professionali e mille altre ancora è comunque annoverata fra le migliori al mondo, sono un nulla rispetto alle colpe dei medici di famiglia che nonostante siano le figure sanitarie più amate dai cittadini, in questo momento sono i colpevoli e devono pertanto porre rimedio al problema tenendo aperti i propri ambulatori 12, ma che dico, 24 ore al giorno, sette giorni su sette.

“E’ curioso,come scrive il medico di famigliaTombesi nel portale Partecipasalute, che l’efficienza della Medicina Generale si valuti in base a quanti pazienti arrivino al P.S., senza chiedersi di che percentuale si tratti rispetto al numero complessivo di pazienti visti e trattati dai medici di famiglia.

Due semplici calcoli per valutare meglio l’entità del problema. Secondo il ministro Balduzzi, i reparti di Pronto soccorso italiani effettuano 23 milioni di visite all’anno, e secondo i colleghi ospedalieri, il 20% sono codici bianchi e il 60% sono codici verdi, cioè accessi ritenuti “impropri”, che non ci dovrebbero essere. Bene, i 47.000 medici di medicina generale italiani hanno in media circa 8 accessi per assistito all’anno (una trentina di pazienti al giorno). A conti fatti, con una media di 1.000 assistibili per medico, si tratta di 376 milioni di accessi all’anno, senza contare i 7.500 pediatri (che misteriosamente rimangono esclusi dalle polemiche). Se i medici di medicina generale intercettassero tutti i codici bianchi e almeno metà di quelli verdi (giusto per lasciare al Pronto soccorso almeno la traumatologia) la metà dei pazienti visti nel Pronto soccorso andrebbe dal proprio medico e in un batter d’occhio il sovraffollamento da accessi impropri sarebbe risolto. Circa 12 milioni di visite in più rimarrebbero in carico alla Medicina Generale, e a conti fatti si tratterebbe di un aggravio di lavoro francamente irrisorio rispetto a quello abituale. 12 milioni di visite divise per 47.000 medici di medicina generale fanno infatti 255 visite in media all’anno: anche escludendo i giorni prefestivi e festivi si tratta di un solo paziente in più al giorno da visitare per ogni medico. Si accomodino, verrebbe da dire, non ce ne accorgeremmo neppure, al massimo ci vorrà un’altra sedia in sala d’attesa”.

C’è nessuno che ha fatto questo conti? Certamente non il mitico, per non usare altri attributi, professor Umberto Veronesi, classe 1925, che nell’intervista rilasciata il 10 marzo al Corriere della  Sera propone la sua  ricetta:” low cost e a chilometri zero, chiusura del 40% degli ospedali oramai obsoleti ed imparare dalla sua clinica come si struttura un nosocomio e dalla sua fondazione come si formano i nuovi medici”. Se chiedo però, quanto è costato ai miei pazienti che a suo tempo sono andati nel suo studio, probabilmente ci rendiamo conto che la sua idea di low cost è molto personale. Nemmeno la CGIL ha fatto questi conti! Nel documento “ Il medico delle cure primarie” infatti, a firma del nostro Nicola Preiti, nostro perché iscritto all’Ordine dei Medici di Perugia, rilasciato il 29 febbraio u.s. la premessa sull’inversione della logica assistenziale è sacrosanta: “Il sistema sanitario appare vittima dell’acritica rincorsa delle prestazioni…”. Quello che però lascia perplessi sono i passaggi successivi in cui si capisce il perché la CGIL rappresenti solo lo 0,5-1% dei medici di famiglia: il medico di luogo o di servizio è allo stato attuale” epistemologicamente “ incompatibile  con la medicina generale come la intende chi quotidianamente la vive e poi, non credo che la creazione di questi servizi complessi territoriali abbatta la logica della rincorsa alle prestazioni, anzi.

Anche per il  ministro della salute Balduzzi  la panacea di tutto consiste nell’apertura dei nostri studi 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno. Ha cominciato a confrontarsi con le sigle sindacali della medicina generale che si sono già spaccate sulle linee di principio e sono veramente curioso  sul come andrà a finire quando si comincerà a parlare di soldi, sembra infatti che la parola isorisorse aleggi nell’aria.

Dovrei a questo punto parlare della “Ri-Fondazione della Medicina Generale”, vale a dire il documento della FIMMG,  mio sindacato, che dall’oramai lontano 9 giugno 2007 ha fatto delle proposte per superare lo stato di crisi in cui la Medicina Generale senza dubbio versa, come quella Ospedaliera del resto. E’ un documento poderoso, che parte con delle pregiudiziali e delle valutazioni di contesto molto precise, presenta delle articolazioni senza dubbio motivo di discussione e  di miglioramento e rimando alla sua  lettura chi vuole  veramente approfondire e poi discutere, ma quello che mi preme sottolineare in questa contingenza sono alcune valutazioni di carattere generale  che un medico di famiglia come me, che da sempre si è preoccupato della formazione della propria categoria, non può fare a meno di esternare.

Quando si lancia il “si salvi chi può” la prima regola è quella di mantenere la calma e cercare di valutare la reale portata del problema, valutare in maniera razionale e se possibile scientifica i rimedi e le soluzioni.

Orbene, quello dell’uso  improprio al pronto soccorso è senza dubbio un  problema, non certo il problema e  le  sue cause sono tantissime: concetto di medicina mitica, ipervalutazione della tecnologia medica creata ad arte da qualcuno, arte dell’arrangiarsi in periodo di liste di attesa  e di ticket, facilità di accesso e mille altre che sarebbe interessante andare ad approfondire, ma come  mi verrà risposto se affermo che senza un cambiamento socio-culturale della popolazione l’accesso improprio si sposterà dai pronto soccorso ai nostri studi? Non sarà però quell’uso improprio cui siamo abituati da anni. Io ripeto sempre, infatti, che durante una mia seduta ambulatoriale faccio: il medico, lo psicologo, l’assistente sociale, il badante, il giudice di pace ed altri ruoli. Sarà invece un uso improprio nuovo che ci trova completamenti impreparati: la gestione delle acuzie con tutte le nefaste conseguenze immaginabili. Come si fa presto adesso a dire via i codici bianchi e verdi dal pronto soccorso ma ciò non accade. Così si farà presto a dire via i codici rossi dai nostri studi, ma molto spesso non accadrà soprattutto nell’urgenza vera in cui il cittadino ovviamente si aggrappa a quello che trova per primo.

Sento parlare di rivoluzione copernicana…… Orbene, non voglio parlare di proposito di infrastrutture, perché non è per niente chiaro dove si andrà a parare, ma qualsiasi testa pensante  sa benissimo che certi livelli di assistenza hanno un  costo di mura, di materiale, di uomini che in questo periodo  di vacche magre  sarà un grosso problema reperire, a meno che non si voglia fare come la certificazione di malattia on-line che è ricaduta in toto sulle nostre spalle. Le nostre esperienze regionali di casa della salute, per il momento mi risultano che siano solo sulla carta. Apprendo che sono stati stanziati un milione di euro che sarà opportuno capire come sono stati utilizzati, ma oramai in Umbria è la regola che i soldi della Medicina Generale emigrino per altri lidi: è risaputo e consolidato oramai che tutti soldi risparmiati da noi con la farmaceutica siano dirottati per finanziare l’Ospedale ed altro. Comunque sia è prematuro poter esprimere giudizi su queste case della salute, anche se al momento mi sembrano più occasioni di visibilità per colleghi con umori elettorali o centri di erogazione che prenderanno il posto degli attuali centri di salute con gli ambulatori dei generalisti dentro, ma potrei sbagliarmi.

Ultime riflessioni fatte con lo spirito di chi si è sempre interessato di formazione: il lavorare in aggregazioni funzionali territoriali (AFT)  o in unità complesse per le cure primarie (UCCP), prevede il dovere imparare a lavorare in maniera integrata con altri medici di medicina generale, con altre figure sanitarie e francamente è un’operazione abbastanza difficile in chi ha sempre lavorato in maniera isolata. Tale processo necessita di uno sforzo che ci verrà impegnati per anni,  dovrà anche essere completamente riscritto il percorso formativo del medico a cominciare dall’Università, che per precisione in questo momento non insegna nemmeno a fare il medico di medicina generale.

Chi sono in questo momento i medici di medicina generale? Sono degli esseri umani con età media 59 anni, molti  stanno  facendo il conto alla rovescia per andare in pensione, la maggioranza è molto irritata per i continui compiti impropri e burocratici che le sono affibbiati, è molto irritata per i paradossi fiscali cui è sottoposta come lo stravolgimento del proprio studio di settore se assumi personale dipendente. La maggior parte dei medici di medicina generale umbra inoltre è molto irritata dal fatto di non avere un sistema informativo regionale  nonostante siano stati i primi in Italia come prevalenza di informatizzazione e tante risorse siano state spese senza risultati. Tutti i medici di medicina generale umbri sono inoltre molto arrabbiati perché la regione Umbria non vuole fare applicare la sua legge sul cosiddetto “ decalogo” per cui ieri ho dovuto fare 9 impegnative per una paziente neeoplastica: 3 visite oncologiche controllo, 3 emocromo, 3 infusione chemioterapici.

 Mi si lasci chiudere ricorrendo sempre a Tombesi che a mio giudizio è quello che è riuscito a sintetizzare  lo stato d’animo della  maggior parte dei generalisti italiani a tal proposito.

“Ora, oltre che occuparsi di cronicità, cure programmate e domiciliari, le si chiede( alla medicina generale ) anche l’esatto opposto: di fronteggiare l’acuzie che si rivolge “impropriamente” al Pronto soccorso, organizzandosi per coprire la bazzecola di 12 ore al giorno (c’è da scommettere, ad “isorisorse”), in mancanza di qualunque presupposto fisico e funzionale per aggregarsi, e svolgendo quindi anche un ruolo tipicamente di medicina di attesa. Altrimenti il Pronto soccorso soffre. Verrebbe voglia di rispondere male, ma siccome è d’obbligo essere educati, basti chiarire che quello che si sta cercando non è un medico di medicina generale, ma Superman, un alieno che resiste a tutto – perfino alle idee bizzarre – essendo notoriamente vulnerabile solo alla kryptonite verde. Non resta che fare i migliori auguri per la ricerca, sempre più difficile dato che entro pochi anni mancheranno molte migliaia di medici di medicina generale: troppo poco attraente è oramai questa professione per i giovani medici che non ambiscono certo ad un lavoro così incompreso e maltrattato.”